高崇崇，李非．脓腔灌洗在感染性胰腺坏死治疗中的应用进展[J]．中华外科杂志，，59（3）：-．
脓腔灌洗在感染性胰腺坏死治疗中的应用进展
高崇崇 李非
｛医院普外科｝
感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）属于深部软组织脓肿，既往亦称为胰腺脓肿。克氏外科学中指出，深部软组织脓肿的治疗原则是在抗感染治疗的基础上充分及时的清创引流［1］。通过微创方式清创引流已成为治疗IPN的主流术式［2,3,4,5,6］。多数IPN患者的治疗除手术外，会结合术后脓腔灌洗，但由于灌洗标准不一且存在感染扩散、外来细菌感染及限制活动等弊端，术后脓腔灌洗在IPN治疗中的作用仍无定论。我们回顾性分析相关文献，对脓腔灌洗在IPN中的应用研究进展做一综述，希望能为临床中IPN的治疗提供参考。
一、腹腔灌洗与脓腔灌洗
在急性胰腺炎治疗中，按照部位不同可将灌洗分为腹腔灌洗和脓腔灌洗。腹腔灌洗指在胰腺炎发病早期即应用灌洗液将腹腔内分泌的蛋白酶、磷脂酶A2及炎性因子等进行稀释，并引流出腹腔［7］。该技术被广泛应用于临床，但治疗效果有好有坏。有Meta分析结果显示，腹腔灌洗无法使胰腺炎患者获益［8］。目前指南并未积极推荐腹腔灌洗，同时指出对于IPN应尽可能延迟至发病4周形成包裹性病灶时再处理［6，9］。因此，目前所提到的灌洗主要指脓腔灌洗。脓腔灌洗指穿刺或胰腺清创后放置引流管，应用灌洗液冲洗脓腔，并引出脓液。胰腺为腹膜后器官，IPN脓液多聚集在腹膜后间隙，但腹膜并非完全封闭，炎性渗出可从腹膜后间隙经后腹膜扩散至腹腔累及小网膜囊。因此，可根据脓腔位置，将脓腔灌洗分为小网膜囊灌洗和腹膜后灌洗。二、脓腔灌洗在开腹胰腺坏死组织清创中的应用
年Beger等［10］采用上腹部正中切口入腹，打开胃结肠韧带及十二指肠韧带后暴露胰腺，清除坏死组织，将2根双腔管经单独切口放入坏死腔内，缝合胃结肠韧带和十二指肠韧带，形成局部密闭灌洗空间，术后应用灌洗液不断在小网膜囊及坏死腔内流动冲洗，非创伤性、持续地去除坏死组织、细菌、生物活性化合物（如内毒素、胰蛋白酶、磷脂酶A2等）和其他物质。自此，脓腔灌洗被人们重视并接受。但Beger等［10］指出，对于IPN治疗，小网膜囊灌洗亦存在一定不足，如限制患者术后活动会导致相关并发症等。年Teerenhovi等［11］报告了高流量小网膜囊灌洗技术，术后未缝合胃结肠韧带形成密闭空间，作者认为，虽然小网膜囊灌洗可快速去除脓腔内的炎性因子，但并未降低血清免疫反应性磷脂酶A2浓度，反而造成蛋白质及巨噬细胞丢失，易导致腹水污染和脓肿形成，提示小网膜囊灌洗并不能预防胰周败血症及腹膜后脓肿等。年Ito等［12］指出，清创结合腹膜后灌洗的重要性在于清除腹膜后感染坏死组织及术后产生的坏死物质、细菌沉积和生物活性介质等，缺点在于使腹腔与腹膜后间隙相通，腹膜后灌洗易引起腹腔感染，导致腹膜后脓肿或坏死物质渗漏至腹膜腔引起肠粘连等。三、脓腔灌洗在微创外科胰腺坏死组织清创中的应用
随着外科技术的蓬勃发展和损伤控制理念的提出，微创技术应用于IPN治疗成为必然。近年来，应用较多的微创外科技术有视频辅助微创技术（腹腔镜、肾镜、内镜等）及经皮穿刺置管引流术（percutaneouscatheterdrainage，PCD），其关键在于“不干扰腹腔正常间隙”［13,14］。微创外科尤其是腹腔镜技术等的手术入路不同，但灌洗方式与开腹等基本相同［15］。亦有部分研究提到脓腔不灌洗治疗，年Chang等［16］发现延期进行的小切口腹膜后引流患者不进行清创及脓腔灌洗的手术相关并发症发生率为10.5%，病死率为15.8%。年我中心的研究结果显示，IPN术后不进行脓腔灌洗，采用大口径引流方式、患者早期下床活动、增加体位引流等仍取得了较好效果，无中转开腹患者，并发症（Clavien-Dindo并发症Ⅲ级及以上）发生率为9.0%，总病死率为6.7%［17］。年Kohli等［18］报告了PCD术后灌洗在重症急性胰腺炎中作用的随机对照研究，指出最初PCD管直径通常为10F，若引流不充分则更换为较大尺寸的PCD管（最大24F），在置管后的24h内开始进行灌洗，作者认为通过PCD管的大容量灌洗不会引起患者不适或增加并发症，可逆转器官功能衰竭，降低病死率。因此，建议将通过PCD管进行灌洗治疗作为阶梯性治疗的一部分。四、脓腔灌洗在内镜胰腺坏死组织清创中的应用
通过内镜进行脓腔灌洗时，仅可通过鼻脓腔管或内镜下经皮清创放置的引流管进行灌洗，管径相对较小。年Baron等［19］提出内镜下引流结合术后鼻胆管持续灌洗治疗重症急性胰腺炎，开启了内镜治疗IPN的先河。年Seifert等［20］报告了一种更积极的内镜技术，即内镜下切开胃后壁进入坏死腔内清除坏死组织结合灌洗；年该团队的研究结果显示，经该方式治疗后患者的病死率为7.5%，治疗效果较好［21］。年Yasuda等［22］报告了在内镜下清创的同时进行强有力的灌洗，可保持视野清晰并清除脓液等。此后，灌洗在内镜下清创后的应用越来越多，亦有技术改进方面的报道。年Tong等［23］报告了负压灌洗及经人工窦道内镜技术，内镜下清创后负压灌洗导管与猪尾管形成引流系统，扩大连续主动排水的范围以改善患者预后。年Gornals等［24］报告了内镜下经胃壁植入支架后再使用冲洗强力泵灌入生理盐水，去除非粘连性坏死物，避免了内镜下的机械清创，将严重并发症（空气栓塞、严重出血和穿孔等）发生率降至16.6%，提示内镜下脓腔灌洗的必要性和有效性。年Ren等［25］报告了超声内镜引导下胰腺坏死引流加“一进三出”循环灌洗技术，17例患者中仅1例因感染未控制而接受外科手术，无死亡病例，治愈率达94.12%。年Tamura等［26］报告了内镜下经鼻穿刺鼻腔管持续灌洗技术，10例患者术后进行持续灌洗，9例作为对照组，结果发现灌洗组疾病缓解所需时间更短，需要进一步内镜清创率更低等，认为其可作为内镜下胰腺坏死组织清创前的治疗。五、脓腔灌洗的流程
脓腔灌洗虽在IPN治疗中应用较多，但灌洗液种类、灌洗方式、持续时间及停止灌洗指征等目前均无统一标准，多为单中心经验。Beger等［10］应用的灌洗液为轻度高渗、不含钾的CAPD溶液，平均灌洗25d，中位灌洗液量为7L/24h。灌洗停止指征包括引流液中淀粉酶和脂肪酶达到正常血清水平、细菌培养阴性及24h引流液中坏死组织7g。Teerenhovi等［11］使用的高流量小网膜囊灌洗液为不添加抗菌药物的平衡电解质溶液，含13.6g/L葡萄糖。灌洗方式为前15min灌入1L液体，其后引流45min，总量达24L/d，平均灌洗6.9d，中断灌洗原因多为引流管堵塞引起腹内压升高等。Pederzoli等［27］每24小时应用6~8L加入蛋白酶抑制剂的高渗溶液（每ml含有万单位激肽释放酶抑制剂）灌洗，连续灌洗8d后再间断灌洗10d。Ito等［12］术后每天应用4~6L生理盐水进行腹膜后持续灌洗，术后4~8周当灌洗液清亮时停止。Baron等［19］在内镜下经胃或十二指肠壁穿刺置管术后每4小时用75ml生理盐水冲洗1次，3d后减至4次/d，40ml/次，直至2~3周后通过CT检查确认坏死组织被清除完毕后才可停止。年Gomatos等［15］指出经肾镜清创后留置28F胸管，以及10F或12F的鼻胃管，二者缝合在一起作为灌洗管路，然后以ml/h的速度持续应用生理盐水灌洗，待患者临床症状、CT表现及实验室检查结果均好转后，灌洗的速度降至30ml/h，直至停止。González-López等［28］提出通过鼻囊管或经皮导管加入抗菌药物，使用生理盐水稀释后进行灌洗，总量约为1L/d，并达到42ml/h的局部抗菌药物给药率。Ren等［25］每日均应用生理盐水经鼻脓腔管进行灌洗，每隔3天通过十二指肠镜置入1根8.5F的冲洗管，将0ml的生理盐水注入脓腔进行灌洗，从而将坏死物质移除，同时被稀释的脓液自发的通过鼻囊管和支架流出。Lakhtakia等［29］应用专用金属支架进行内镜下进阶清创，提出用生理盐水和3%双氧水进行间歇灌洗，每8小时用20ml3%双氧水冲洗1次，10min后用ml生理盐水冲洗1次。Kohli等［18］通过PCD引流管进行灌洗，灌洗液为室温的等渗盐水，开始每次给予ml等渗盐水，每天2次，每次持续1~2h；如果灌洗液回收量小于灌入量的80%，则停止并在48h后重新开始；灌洗液回收≥70%的患者，灌洗量在3~4d内逐渐增加，目标是在24h内达到2.5~3.0L；如患者出现腹胀或腹内压增加等不适，则停止灌洗，一般灌洗至少持续2周；对于病情恶化需要手术干预者，如发生出血或肠瘘，则终止灌洗。六、脓腔灌洗的优与劣
临床上关于脓腔灌洗的应用仍存在一定争议。支持者认为：（1）灌洗能够使部分坏死组织液化，稀释并清除术后残留或新产生的坏死组织，尤其对于不易排出且易堵塞引流管的固体坏死物；（2）灌洗可排出细菌、生物活性化合物（内毒素、胰蛋白酶原、磷脂酶A2等）及炎性介质等；（3）灌洗可保持内镜下清创视野清晰［20］；（4）灌洗可减少内镜下清创次数［28］。反对者认为：（1）灌洗虽能排出坏死组织，但多以非粘连性坏死组织为主，较难排出粘连性坏死组织，仍需进一步清创［23］；（2）灌洗虽可协助排出生物活性物质、炎性介质等，但因部分经腺体周围淋巴及静脉吸收入血，因此，无法明显降低磷脂酶A2等生物活性物质浓度［10］；（3）灌洗可造成蛋白质及大量巨噬细胞丢失，易于形成脓肿及胰周败血症［10］；（4）清创时可能打开后腹膜而造成腹腔与腹膜后相通，灌洗可能造成腹膜后感染扩散形成腹膜后脓肿或进入腹腔引起腹膜炎、腹腔脓肿及肠粘连等；（5）灌洗时间为1~8周，长期局部灌洗易造成外来细菌污染；（6）灌洗会限制患者下床活动，不符合加速康复外科理念，有增加术后发生并发症的可能。综上所述，临床上腹腔灌洗的应用较前明显减少，相反脓腔灌洗的应用仍较多，但灌洗标准不一且其必要性及适用范围等仍存在一定争议。脓腔灌洗可使部分患者，尤其是引流管径较细的内镜下清创和PCD置管患者获益，但其对于管径较粗而引流相对充分的开腹或视频辅助清创患者是否必须，仍需相关随机对照试验进一步研究探讨。经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，从第1期至第6期共刊发10篇继教文章，文后附5道选择题。读者阅读后可扫描标签