『面面俱“道”』IBD专家访谈第5期，我们很荣幸邀请到了美国克利夫兰医疗中心的沈博教授为我们解答关于怎么样的病人在怎么样的情况下适合做内镜治疗、内镜治疗除了针刀以外，球囊扩张或者其他的方式适合IBD患者吗、内镜治疗怎么样去尽量减少穿孔的可能性、如何评价关于现在有很多研究提示局部注射生物制剂或干细胞治疗肛周疾病（肛瘘）的进展等方面的一些问题。
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访谈嘉宾介绍
TheEdandStory讲席教授
凯斯西储大学Lerner医学院教授
国际知名IBD专家
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主持人介绍
上海交通大学医学院副教授
医院胃肠及肝病科客座副教授
上海医学会消化分会委员
中华医学会消化分会微生态协作组委员
中华医学会消化分会内外科对话协作组委员
北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会常委
北京医学奖励基金会消化身心疾病专家委员会常委
中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专委会委员
中国医学装备协会消化病学分会炎症性肠病学组秘书长
中华消化身心联盟上海市委员会首届理事
面面俱”道“-IBD专家访谈
第5期：IBD的内镜治疗
请在wifi下观看本期节目，土豪请随意
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Q：大家好！我们今天非常有幸请到了美国克利夫兰诊所的沈博教授！沈博教授是IBD内镜治疗方面的权威。今天我们请沈教授就这个问题来对我们进行答疑解惑。沈教授，你好！
A：你好！夏教授。
Q：我想我们大家都非常熟悉IBD的治疗有药物治疗、内科治疗和外科治疗，但是唯独对内镜治疗可能大家相对比较陌生，那您觉得怎样的病人在怎样的情况下是适合做内镜治疗的呢？
A：是这样的，内镜治疗，最近几年来发展得很快。原来我们做IBD的时候，内镜是作为一个主要的诊断工具。现在已经发展成为一个很重要的治疗的工具。
为什么呢？就是因为我们IBD患者时间长了以后，不管药物治疗还是不治疗了以后，它会引起一些机械性的并发症。机械性的并发症主要是狭窄、还有瘘管形成、脓肿，还有一种「colitisassociateddysplasia肠炎相关异形增生」就是由于慢性肠炎引起的癌前病变。
再一个就是手术以后，IBD患者术后复发很高，而且手术并发症也很多，这给我们内镜治疗提供了一种机会。它主要有四个方面的应用适应症。
（一）第一个适应症就是狭窄。狭窄我们可以用球囊去扩张，我们又可以用针刀，或者是IT的这种刀，去从内切割。然后还有瘘道，我们也有可以用针刀来切，我们叫瘘道切开术，这个效果也是非常好的。
另外我们在内镜的时候，看见病人如果有肛周的脓肿，我们也可以用针刀来切，它比起手术有它的优点。为什么？首先我们是半麻醉的情况下去切，然后一般的门诊，他们手术做的时候没有麻醉，我们在内镜下已经就半麻醉的情况下，「conscioussedation清醒镇静」的麻醉下瘘口就是在这个切下的地方打一些麻药，我们用那个刀不是他们用的手术刀。手术刀它是个机械性的东西，我们内镜上用的那个刀，是一边切一边拧的，所以它出血不多。这个就是我们讲的瘘道的治疗、脓肿的治疗。
（二）另外一个就是说我们讲「colitisassociatedneoplasia」就是说由慢性肠炎引起的这种肿瘤性的病变，或者是癌前的病变，我们可以用ESD，EMR，就是在那个，就是黏膜下切开术，或者是黏膜下剥脱术去治疗。
（三）最后一个内容就是手术的并发症。因为IBD的手术跟其他手术不一样，它的手术并发症一般比其他非IBD的情况要高两到三倍。它主要的手术并发症一个是术后吻合口的狭窄，另外一个就是术后吻合口的瘘。
现在我们在克利夫兰，我们这个团队创造性地有好几种治疗的方法，就是我们开创性地这方面的研究，效果要比手术，重新手术，重新开腹要好得多，而且并发症又少。
Q：沈教授刚刚听到您反复地提到针刀这个切开术。这样的一个方法来治疗狭窄等其他的一些并发症，那么您觉得除了针刀以外，比如说扩张，球囊扩张或者其他的方式适合IBD患者吗？
A：对，一般我们内镜对狭窄的治疗，它有两种的方式：一种是球囊扩张，就是经过内镜里，放这个球囊充水，去把这个狭窄的地方去扩一下。扩一下它用这个「force」，就是用的这个力是一个向外扩张的力，那么就是它这个有它的优点，也有它的缺点。优点是操作比较方便，它这个缺点就是你不能掌握到底用这个度扩了多大。
另外一个就是到底扩哪个地方。比如说好多的病人有肛门下面的一个狭窄，如果你这个用球囊去扩，如果扩到前壁破了以后呢，它会引起性神经损伤（男性病人）或者造成阴道瘘（女性病人）。
那么针刀技术，或者IT刀技术，我们用的是电切的方法。电切的方法它里面用的刀是边切边拧，它一般要比球囊扩张效果要好一倍。然后它有它的问题，它出血要比球囊扩张多，可是反过来说，它这个穿孔的并发症，要比球囊扩张少。
Q：讲到穿孔的这个并发症，我知道您之前就这个问题其实做了一个专题演讲，很可惜我错过了，所以我想请教一个问题。就是怎么样尽量减少穿孔的可能性，您是说在这个系膜侧的对侧切开比较安全，那我们在那内镜下怎么来判断呢？
A：因为克罗恩病人，它主要的溃疡或者它这个纵型的溃疡一般是在系膜侧，然后我们一般针刀切的是它的系膜的对侧缘对面。因为系膜侧，如果切了以后，穿破以后，它会引起肠系膜的脓肿。那么如果是从系膜对侧缘切，如果切出了并发症来，它们一般是腹膜炎。
腹膜炎的处理跟肠系膜脓肿的处理是不一样的。腹膜炎的处理，有的时候我们把这个肠腔洗洗干净就行。肠系膜的脓肿，如果手术处理以后，它是扇形切除一大段肠壁，就会全都受累。如果说手术或者是「procedure」，操作者引起肠系膜的脓肿发生，如果要手术来补救，就会要切掉一大块、一大段的肠段。所以你在切的时候，要从肠系膜的对侧来切。
Q：好的，我们对这个IBD治疗，就是下消化道方面可能听您讲过比较多，那您觉得在上消化道如果有克罗恩病累及引起狭窄，您主张是用内镜来治疗吗？
A：对，我觉得尤其是食道，如果食道的克罗恩病，尤其是狭窄那么我还是用针刀切，为什么？
就是针刀它有个好处，就是针刀或者IT刀，就是有那个绝缘头的那个刀，它切的时候这个深度、切哪个部位你可以自己掌握的。
那么用「balloon」，用这个球囊的话，这个深度，切的部位它不好掌握。如果真的穿破了，这个上消化道穿破的后果要比下消化道严重得多。因为克罗恩病，你切食道狭窄切掉以后，造成了一个纵隔炎，那就是非常非常难处理。
那么在针刀，我们还有一个很小很好的方法，治疗那个「pyloricstenosis」就是幽门的狭窄。幽门的狭窄一般球囊扩张的效果是不好的，那么我们是用针刀切，这个效果还是不错的。
还有就是十二指肠，十二指肠那个地方因为它是有拐弯的，如果用「balloon」，把这个球囊放进去，经常有滑动，很容易引起穿破，像这种情况我们也是用针刀来切。切的时候一定要小心，它有几个部位如果有穿孔的话，它是后果是很严重的。
一个是十二指肠那个地方，另外一个就是食道的地方。十二指肠的地方就是肝周的脓肿，肝周的脓肿要比下消化道的处理要难得多。
所以刚才你讲得很有道理。就是说，这个狭窄越是接近肛门我们就越大胆。因为肛门的狭窄，如果真的要把它切除，穿破了，穿孔了，它一般的后腹膜的充气它不会引起腹膜炎，它在腹膜的反折以下。
Q：讲到肛周这个情况，因为大家也有争论很多说肛周的疾病，尤其是肛瘘，复杂性肛瘘治疗非常困难。
现在有很多研究提示说局部注射，我看到有文献说局部打这个英孚利昔单抗，打生物制剂。也有注射干细胞等等，您觉得您对这方面的进展有什么评价吗？
A：因为好多年之前，我们生物制剂也朝肛周脓肿、肛瘘里面打过，这个意大利人在十五年之前就开始做了。十五年以前的技术人家开始做了，到十五年以后还没有推广说明这个技术是没有用的，所以在瘘管里面打生物制剂是没有用的。
第二个就是干细胞，很多人觉得它有非常「hope有希望」，就是这个有很大的前途。我看了一个文献，也刚刚跟那个西班牙的一位作者有经过一些交流，效果是相当不错了。我们这里有几个美国的病人，美国还没有干细胞的治疗，我们把他们送到这个西班牙去，医院，效果还是不错的，三期临床试验在美国马上就要开始了。那么我作为个人我不能等是吧，在美国没有干细胞，我们的治疗怎么办，有什么办法呢？
如果他是浅表的肛周的瘘管，我是拿针刀切。如果他是复杂性的，一个是个瘘管比较长，我朝里面打一个高渗葡萄糖，百分之五十的葡萄糖，跟那个「doxycycline」，中文叫强力霉素，就是四环素一类的药物，它是可以大致造成机化了。我把它跟百分之五十的葡萄糖混合一下去朝那个瘘管里打，效果还是不错的。
另外一个，就是很多情况下用高压氧。高压氧就是我们一直讲要推广的。我们放到高压氧舱里面，大概就是三四个周期，两个月里三至四次对那个肛周脓肿、瘘管的效果很好，如果它跟生物制剂同时使用效果更好。
Q：那您觉得对简单性肛瘘和复杂性肛瘘的效果，都一样好吗？
A：都一样，尤其是肛瘘的瘘管比较长的，效果很好。
Q：非常感谢！我们就在这短短的这十多分钟的时间当中从沈教授这里获得了相当多的知识和信息，那么我们再次感谢沈教授，谢谢！
A：谢谢夏教授，谢谢各位！
医患对话预告
本周末，杭州IBD大会
暨第四届世界华人小肠疾病论坛在杭召开，
届时我们将邀请3位IBD专家对前四期
『面面俱“道”』IBD专家访谈文章中，
大家提问的精选问题，
以医患问答的形式为大家一一解答！
医患对话地点：
大会CCCF展台处
第一组时间：
11月01日14:00-14:30
医院
普外科
朱维铭教授
CCCF
赵洁
第二组时间：
11月02日09:30-10:00
上海交通大医院消化内科
钟捷教授
CCCF
阿中
第三组时间：
11月02日11:40-12:10
医院
消化内科
吴小平教授
CCCF
潘少华
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钱周宝
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阿楠阿中刘畅来俊杰
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曹杭赵禹谢让
字幕
唐春林
编辑
潘少华
校审
CCCF编辑部
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