ASCRS痔治疗临床实践指南
张军杰胡宇倩邵万金编译
痔的评价
1.应询问痔病患者特异性的病史，并作体格检查，着重了解症状持续的时间、严重程度以及危险因素。推荐等级：强烈推荐，基于低质量证据，1C
痔是临床常见病，从病史开始，着重痔病的症状和危险因素如便秘6，再进行重点体格检查。内痔的主要症状为无痛性出血，伴随间歇性的排便脱出。应着重于症状的严重程度和持续时间，如出血和脱出、会阴部卫生、有无疼痛等。应仔细询问患者的纤维摄入量和排便习惯，包括排便频次、大便性状和是否轻松排便，因为便秘患者易患痔病6,7。
应仔细评估患者的大便失禁症状，因为这会影响治疗决定，包括手术治疗的可能性。体格检查可采用俯卧位、膝胸位或侧卧位，检查应包括肛门视诊和直肠指诊，评估有无其它肛门疾病和括约肌的完整性。此外，让患者在卫生间内做排便努挣动作，会有助于痔脱垂的诊断，以及排除全层直肠脱垂，应作肛门镜检查评估肛管解剖8。内痔位于齿线上方，据表2进行痔的分度，有助于指导治疗。实验室检查对诊断不是必需的。
直肠出血的评价
1、患者有痔病症状和直肠出血，应作全面的内镜检查。推荐等级：强烈推荐，基于中等质量证据，1B
虽然痔病是便血最常见的病因，但其它一些疾病，例如结直肠肿瘤、炎性肠病、结肠炎、憩室病、血管增生等，也会导致出血9。尽管大多数便血病人没有结直肠肿瘤，但结直肠肿瘤患者直肠出血被误诊为痔是比较常见的10。获得全面的个人史、家族史和体格检查，包括直肠镜和/或软质乙状结肠镜检查，可以筛选出高风险病人进行更进一步的评价。需查看既往的内镜检查记录（如果有的话）。对于符合表3中筛查标准的病人，需要结肠镜检查或应用其它结直肠肿瘤筛查方法进行全结肠评价11。如果病人无法耐受结肠镜检查，可以考虑用软质乙状结肠镜联合其他诊断方法进行评价12。
痔的药物治疗
1.对于有症状的痔病患者，首选的一线治疗方案包括饮食调节，包括适当的液体和纤维摄入，养成良好的排便习惯。推荐等级：强烈推荐，基于中等质量证据，1B。
便秘和不良的排便习惯（例如排便过度用力，蹲厕时间过长，排便过于频繁）在有症状的痔病患者中起了重要的作用6,7。应建议所有患者增加纤维和液体的摄入量，可以改善轻到中度脱垂和出血症状。
一篇Cochrane回顾性分析纳入7项随机研究，共例患者，对比进食纤维和非纤维饮食，结果显示增加纤维摄入治疗有症状的痔是有效的(风险降低(RR)=0.47(95%CI,0.32-0.68))，治疗出血的效果也有显著差异，支持增加纤维素的摄入(RR=0.50(95%CI,0.28~0.89))，而对脱出、疼痛和瘙痒等症状无明显疗效13。还应建议患者保持良好的排便习惯，如避免排便过度用力、限制如厕时间，因为这些不良排便习惯与痔病的发生率有关14,15。
2.痔的药物治疗有多种不同的治疗选择，期望以最小的伤害、最大程度缓解症状。推荐等级：弱推荐，基于中等质量证据，2B。
静脉张力剂是一类用于治疗急、慢性痔病的药物，尽管作用机制还不是很清楚，但认为与加强血管壁、增加静脉张力和淋巴回流、以及维持正常的毛细血管通透性有关。
一篇Cochrane回顾性分析纳入了24项随机对照试验(RCTs)，共例患者，比较使用静脉张力剂和对照组，使用静脉张力剂对瘙痒(OR=0.23(95%CI,0.07-0.79);p=0.02)、出血(OR=0.12(95%CI,0.04-0.37);p=0.)、分泌物和漏液(OR=0.12(95%CI,0.04-0.42);p=0.)、以及症状总的改善率(OR=15.99(95%CI,5.97-42.84);p0.)有显著效果。尽管是有效的，但与对照组相比，使用静脉张力剂对于减轻疼痛(OR=0.11(95%CI,0.01-1.11);p=0.06)没有显著效果16。一篇荟萃分析回顾了14项随机对照试验(RCTs)，共有例患者，应用黄酮类药物(地奥司明，微粒化提纯的黄酮类成分和芦丁)与安慰剂或不治疗比较治疗有症状痔，结果显示黄酮类药物对出血、瘙痒和复发有显著效果(RR=0.53)17。
尽管临床常用局部外用油膏，包含麻醉剂、类固醇、润肤剂和/或抗菌剂，但长期使用会引起过敏反应或致敏，而且没有强有力的科学证据支持长期使用。
门诊治疗
1.大多数Ⅰ度、Ⅱ度和部分Ⅲ度内痔患者，如果药物治疗无效，可进行门诊治疗，例如套扎、硬化剂注射和红外线凝固（IRC）治疗，痔套扎是最有效的方法。推荐等级：强烈推荐，基于高质量证据，1A。
门诊治疗的目的是通过减少痔组织的大小或血管来缓解病人的症状，并加强直肠壁上痔组织的固定，以减轻脱垂。这些治疗对病人来说容易耐受，引起的疼痛和不适较轻。但病人应该理解这些治疗都有不同的复发率，需要重复治疗18,19。
胶圈套扎术
最有效的方法是胶圈套扎术(RBL)，要优于硬化注射疗法和红外凝固治疗20。痔组织的结扎会产生脱垂黏膜的缺血和坏死，然后在直肠壁上形成疤痕固定。这种治疗快捷，病人易耐受，因为结扎位于齿线上方，没有躯体神经支配。
一项采用RBL连续治疗例Ⅱ度和Ⅲ度痔的病例系列研究，报告随访2年后治愈率为93%，复发率为11%，且不受痔的分度影响19。在一项随机对照研究也评价了RBL治疗Ⅱ度和Ⅲ度痔的疗效，随访1年后，例患者中49%的病人有痔症状的复发,其中大多数重复用RBL治疗(32%的复发需要进一步治疗,其中一半以上是重复RBL治疗)21。
一项Cochrane回顾性分析评价了RBL治疗不同分度痔的效果，结果发现对于Ⅲ度痔，痔切除术要优于RBL治疗(2项研究，例患者，RR=1.23(95%CI,1.04-1.45);p=0.01)，而对于Ⅱ度痔，两种治疗方法没有显著差异(1项研究，32例患者，RR=1.07(95%CI,0.94-1.21);p=0.32)。在行痔切除术后需要再次治疗的患者更少(3次，RR=0.20(95%CI,0.09-0.40);p0.)22。尽管目前对抗凝患者行RBL治疗的安全性证据有限，但一般认为是禁忌症。一项大型回顾性研究包括了例患者，共进行次RBL治疗，25.0%服用华法林的患者发生术后出血，而服用阿司匹林或非甾体类抗炎药的患者为7.5%，值得注意的是，未服用任何抗凝药物的患者术后出血发生率只有2.9%23。
硬化剂注射疗法
有多种硬化注射技术和硬化剂治疗Ⅰ-Ⅲ度内痔，最常用的硬化剂是5%的苯酚植物油，或十四烷基硫酸钠，是一种美国食品和药品管理局批准用于治疗下肢小静脉曲张的硬化剂(Sotradecol,Elkins-Sinn,CherryHill,NJ)。硬化注射疗法的作用机制是粘膜下层纤维化促使痔组织的固定。将硬化剂注射在痔块顶端的黏膜下层(0.5-2.0mL1%的十四烷基硫酸钠，或1.0-3.0mL5%的苯酚植物油)。注射会导致粘膜溃疡或坏死和罕见的脓毒症等并发症，如前列腺脓肿和腹膜后脓毒症24，文献报告硬化剂注射疗法后有8%的病人会发生短暂的菌血症，对于高危病人应该考虑预防性应用抗生素25。
有关硬化剂注射疗法的疗效数据有限，最近一项研究显示，硬化注射治疗Ⅲ度痔随访1年的成功率只有20%26。而最近另一项研究显示，应用聚多卡醇治疗Ⅰ度痔的成功率要好得多，是一种美国食品和药物管理局批准应用的非酯类局部麻醉剂，随访12周成功率为88%27。
虽然没有随机对照的研究数据支持抗凝患者应用硬化剂注射疗法，一项纳入37例抗血小板治疗患者的病例匹配系列研究，抗血小板治疗包括阿司匹林、噻氯吡嗪、氯吡格雷和西洛他唑，抗凝治疗包括华法林和同时接受抗血小板治疗和抗凝治疗，进行硬化注射治疗后术后出血的发生率没有差异28。在亚洲和欧洲，正在使用和评估新的药物，已显示治疗重度痔更有效，但到目前为止在美国还没有使用29,30，硬化注射疗法治疗痔的作用将是有限的。
红外线凝固疗法
红外线凝固疗法（IRC）是直接应用红外线照射导致痔组织蛋白质坏死，最常用于Ⅰ度和Ⅱ度内痔。虽然以前的报告显示复发率高，特别是治疗Ⅲ度和Ⅳ度内痔31，但最近的随机对照研究结果显示复发率与RBL类似32,33。最近的一项RCT研究评价了IRC治疗Ⅰ度和Ⅱ度内痔的疗效，IRC治疗6个月后，81%的患者症状得到缓解，而28%的患者需要重复治疗34。
门诊治疗的并发症
总的来说，重大并发症的发生率很罕见，但必须记住，肛周脓毒症是一种危及生命的并发症，门诊治疗或肛门手术后都可以发生，泌尿功能障碍，疼痛加重，或门诊治疗后发热，可能是肛周脓毒症的最初症状，应对病人及时进行紧急评估35。
出血是最常见的并发症，RBL治疗后出血较其他门诊治疗后更常见，通常在治疗后数天内发生，并认为与治疗导致的溃疡有关。虽然文献报告发生的病人数不详，但一些进行RBL治疗的患者由于胶圈套扎靠近或在齿线下方而感到明显的疼痛，需要去除胶圈，应充分告知病人这些罕见的并发症24,36,37。
血栓性外痔
1.血栓性外痔患者可以从早期的手术切除中获益。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
关于血栓性外痔的研究很少，而提供高级别证据的研究更少，手术要优于非手术治疗，但还没有关于开始保守治疗最佳时期的证据[38]。尽管大多数非手术治疗的患者最终症状会缓解，但是切除血栓性外痔可以快速缓解症状，复发率更低，缓解期更长。
Cavci?等的一项前瞻性研究[39]将例患者随机分为3个治疗组，包括局部使用0.2％硝酸甘油、切开并摘除血栓和切除痔核。治疗开始后第4天的疼痛评分比较认为，痔切除术疼痛控制最佳，其次是局部使用硝酸甘油，而血栓摘除术效果最差，然而，随访1个月，各组之间的症状缓解没有差异。
Greenspon等[40]回顾性分析了-年间接受血栓性外痔治疗的例患者，其中48.5％的患者作手术治疗，97.3％的手术患者进行血栓性外痔切除术，其余患者作血栓摘除手术；另外51.5％的患者采取保守治疗，包括饮食调节、大便软化剂、口服和局部用止痛剂、以及坐浴。保守治疗患者症状缓解（疼痛，出血和/或肿块）的平均治疗时间为24天，而手术治疗组症状缓解的平均治疗时间为3.9天。
痔切除手术
1.痔切除术通常适用于有症状的外痔或内外痔伴脱垂（Ⅲ-Ⅳ度）患者。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A。
手术切除
痔手术切除对于保守治疗失败或不能耐受门诊手术、III或IV度痔、或伴有严重皮赘的患者，仍然是很有效的方法。一项包含18项随机前瞻性研究的荟萃分析，比较了痔切除术与门诊治疗，痔切除术治疗III度痔是最有效的，但会增加疼痛和并发症发生率。
开放式或闭合式痔切除术可以应用各种手术设备进行操作，一项纳入11项随机对照研究的荟萃分析，比较了开放式与闭合式痔切除术（例患者），闭合式手术后疼痛轻、伤口愈合快、术后出血风险小[41]，术后并发症、痔复发和感染并发症相似。
一项荟萃分析纳入了5项研究，共名患者，使用双极能量设备作痔切除，与闭合式痔切除术相比，手术更快，术后疼痛更轻，但术后并发症发生率相当[42]。
一项纳入8项研究（名患者）的荟萃分析显示，与传统痔切除术相比，超声刀痔切除术能早期恢复工作、术后疼痛减轻、术后并发症减少[43]。一项随机对照研究比较了这两种能量设备进行闭合式痔切除术，术后疼痛评分相似，临床结果也没有差异.[44]还需要作进一步的研究，手术是否会增加成本，以确定每一种手术方法的临床应用。
痔固定术
痔固定术是使用环形吻合器切除齿线近端的粘膜下层，同时进行粘膜对粘膜的吻合，使肛垫向头侧移位固定，并阻断供养动脉，尽管对内痔脱垂性疾病有效，但它并没有解决外痔。早期队列研究和小规模非随机研究报告吻合器痔固定术与痔切除术相比，术后疼痛更轻，恢复更快。
Watson等[45]随机分配名患者，其中名患者行吻合器痔固定术，名患者接受传统痔切除手术。吻合器痔固定术的短期效果与传统痔切除术相比，疼痛轻，两组间的并发症发生率相似，但痔切除术组的生活质量评分要好于吻合器痔固定术组。吻合器痔固定术组中32％的患者报告症状复发，而痔切除术组症状的复发率为14％（OR=2.96（95％CI，2.02-4.32）;p0.），并且这种差异可以维持到术后24个月[45]。
一项Cochrane系统评价纳入12项研究，共例患者，与接受传统痔切除术相比，所有时间点的长期随访表明吻合器痔固定术患者更易出现痔复发（OR=3.22（95％CI，1.59-6.51）;p=0.）。而且，在所有时间点的随访显示吻合器痔固定术患者脱垂症状的复发比例明显高于传统痔切除术患者（13项研究，共例患者，OR=2.65（95％CI，1.45-4.85）;p=0.）[45]。与痔切除术患者相比，行吻合器痔固定术的患者更有可能需要再手术（8篇文章，例患者，OR=2.75（95％CI，1.31-5.77）；p=0.）。当考虑所有症状时，接受传统痔切除术的患者更有可能无症状（12项研究，例患者，OR=0.59（95％CI，0.40-0.88））。在疼痛、肛门瘙痒和急便感方面没有观察到明显的趋势支持吻合器痔固定术，所有其它临床指标均显示支持痔切除术[46]，一项对痔手术治疗所有技术进行的系统评价也显示，吻合器痔固定术后痔症状的复发更常见.[47]
吻合器痔固定术与几种特有的并发症相关（如直肠阴道瘘，吻合口出血和吻合口狭窄）。一项系统评价纳入篇文章，包括14,例患者，发现中位并发症发生率为16.1％，其中5例死亡。[48]在年至年间，文献报道了40例患者吻合器痔固定术后发生直肠穿孔，其中35名患者需要开腹行粪便转流，1例患者行低位前切除术,尽管经过手术治疗康复，但仍有4人死亡[49]。
多普勒引导下痔动脉结扎术
多普勒引导/辅助下痔动脉结扎术（HAL）使用配备多普勒探头的肛门镜来确定并结扎每个痔动脉，潜在的优点是没有切除组织，疼痛较轻，对于有脱垂症状的患者再结合粘膜固定术，一般来说，应用HAL的前瞻性研究表明短期结果是有效的[50]。
一项系统评价评估了28项研究，包括例I?IV度痔，显示复发率为3.0％?60.0％（合成复发率为17.5％），IV度痔的复发率最高，0％-38％的患者需要术后镇痛，术后总的并发症发生率较低，总的出血发生率为5.0％，总的再手术率为6.4％，手术时间为19-35分钟[51]。
一项比较RBL与HAL治疗Ⅱ度和Ⅲ度痔的前瞻性随机对照研究，显示术后1年RBL组的复发率为49％（87/），HAL组为30％（48/）（调整OR=2.23（95％CI，1.42-3.51）;p=0.）。造成这种差异的主要原因是RBL组更多的人需要再手术以消除症状（RBL组为32％，HAL组为14％）。复发率、痔状评分、并发症、5个评级的EQ-5D生活质量评分（即广泛使用的生活质量评估工具）和肛门控制功能评分相似，尽管患者在HAL术后早期疼痛更严重，但在每年生活质量调整所增加的成本方面，与RBL相比，HAL价格更贵，也没有效价[52]。
痔切除术并发症
痔切除术后的并发症发生率较低，最常见的是术后出血，大部分大宗病例系列研究报告术后出血发生率为1％-2％[41]，急性尿潴留的发生率为1％-15％，失败最常见的原因是允许门诊日间手术病人当天出院，[53]椎管麻醉和HAL手术后尿潴留发生率较高，但随着静脉输液量的减少和谨慎使用局部麻醉，这种风险会降低[54]。
2.行痔切除手术的患者应使用多模式镇痛方案以减少麻醉药的应用，并促进快速康复。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
一项例手术患者的回顾性分析，痔切除术后疼痛在种确定性外科手术中排名第23位[55]。各种外科手术的改良和术后处理就是要减轻这种疼痛[56]，局部使用2％地尔硫卓软膏可以减少麻醉药的使用和传统痔切除术后的疼痛评分[57,58]。
一项纳入12项研究的荟萃分析显示，名患者行痔切除术并应用硝酸甘油局部治疗，疼痛显著减轻，与对照组相比，也更早恢复日常活动[59]。评估侧方内括约肌切开术（LIS）的研究也显示可有效减轻术后疼痛，并减少痔切除术后止痛药的需求，LIS还可以降低术后尿潴留和肛门狭窄的发生率。痔切除术追加LIS的负作用就是术后可能发生轻微肛门漏液的风险，这种风险在大多数情况下是暂时的[60]。三项随机对照研究评估了痔切除术后注射肉毒杆菌毒素A的作用，在痔切除术后1周内，能减轻术后疼痛，其不良反应包括气体失禁，与安慰剂相当[61]。
最近一项荟萃分析评估了口服甲硝唑的应用，结果发现在控制术后疼痛方面并不优于安慰剂[62]。2项随机对照研究评估了布比卡因脂质体（LB）的止痛效果，例痔切除术患者被随机分配到LB治疗组与安慰剂组，LB组疼痛程度评分明显较低（.8vs.5;p0.），与接受安慰剂的患者相比，LB组更多的患者在术后12小时（59％）至72小时（28％）未使用阿片类药物（72小时内14％和10％;p0.）[63]。
另一项研究中,名患者在完成痔切除术被随机分配接受单剂量盐酸布比卡因75mg（0.25％，1：,肾上腺素）和接受LB66,或mg,与术后72小时使用盐酸布比卡因相比，各研究剂量的LB累积疼痛评分显著降低（p0.05），术后12?72小时与盐酸布比卡因组相比，LBmg组术后平均总的阿片类药物使用量明显较低（p=0.），第一次使用阿片类药物的中位时间LBmg组是19小时，盐酸布比卡因组为8小时（p=0.）。LBmg组阿片类药物相关不良事件发生率为4％，盐酸布比卡因组为35％（P=0.）[64]。
参考文献:
TheAmericanSocietyofColonandRectalSurgeonsClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofHemorrhoidsDisColonRectum;61:–
作者简介：
张军杰
副主任医师
医院结直肠肛门外科
医院肛肠盆底外科Fellow；
师从著名盆底外科专家邵万金教授；
2年毕业于华中科技大学同济医学院，获得临床医学七年制（本硕连读）硕士学位；
年任中国抗癌协会河南省抗癌协会胃癌专业委员会青年委员；
年至医院肛肠科进修学习；
年起担任医院住院医师规范化培训普外科基地秘书。
发表学术论文10余篇，其中SCI收录3篇。擅长：痔疮、肛裂、肛周脓肿、肛瘘的手术治疗；复杂性肛瘘的各种保留括约肌手术治疗；直肠阴道瘘的推移瓣治疗；直肠脱垂的经腹直肠固定手术治疗、经会阴Altemeier、Delorme手术治疗；外伤性和产伤性肛门失禁的经会阴、前位括约肌修补术和/或后位括约肌修补手术术治疗、出口梗阻型便秘的STARR手术治疗。
胡宇倩
南京中医药大学
硕士研究生
湖南衡阳市耒阳市人
邵万金
医院肛肠科主任医师
医院/南医院肛肠外科主任医师；
美国佛罗里达Cleveland医学中心和Minnesota医院访问学者；
美国结直肠外科医师协会InternationalFellow(FASCRS);
ASCRS新技术委员会委员（-）；
国际大学结直肠外科医师学会（ISUCRS）会员；
中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员；
中国医师协会肛肠医师分会常委；
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员；
《世界华人消化杂志》编委（-0）
《中国中西医结合外科杂志》编委（-）
《InternationalJournalofColorectalDiseases》审稿人
《ClinicalandExperimentalGastroenterology》审稿人
在国际知名杂志BritishJournalofSurgery和专业权威杂志InternationalJournalofColorectalDiseases发表SCI论文3篇，并被美国结直肠外科医师协会教科书收录（TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgery）；曾获得2-年度南京市第八届自然科学优秀论文奖；年应邀参加美国结直肠外科医师协会（ASCRS）年会并作大会报告；荣获年中国中西医结合第一届结直肠肛门外科手术视频大赛最佳创新奖；《中华结直肠肛门外科学》和《肛肠外科手术学》编委。
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