作者：刘连成编辑：杜冠潮
专家简介：刘连成，医学博士，副主任医师，北京中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员。医院（医院）外二病区副主任。擅长：肛肠科常见病、多发病、疑难病诊断及治疗。临床经验丰富，技术操作娴熟，致力于肛肠科疾病微创手术治疗。
刘连成主任：尊敬的任毅群主，尊敬的王振彪主任，尊敬的各位群友大家晚上好！首先感谢任毅老师给了这次机会。感受新媒体在肛肠科教学中的应用，也是我第一次采用这种形式，讲的不好的地方希望大家多提宝贵意见。
刘连成主任：肛周坏死性筋膜炎也叫Fournier’s坏疽。它是一种由多种细菌混合感染引起的发生在会阴、腹股沟、生殖器等部位的坏死性筋膜炎。一般是两种以上的需氧菌感染，产生厌氧环境，然后继发了厌氧菌感染。主要病变的特点是病变部位皮下动脉的闭塞性内膜炎，引起皮肤、皮下筋膜组织的广泛坏死。本病的发生率比较低，死亡率高，过去的文献报告死亡率3-67%。最新的一篇综述（，WróblewskaM,etal）报告男性发病率为1.6/，男女比例是10:1，死亡率20%—40%（4—80%）。
刘连成主任：其发病的危险因素为：糖尿病、高血压病、酗酒、老年人；主要的易患因素是：营养不良、肥胖、慢性肾功能不全、慢性肝病、恶性肿瘤、免疫疾病等。坏死性筋膜炎主要分两种，一种是起源于泌尿生殖器，还有一种起源于肛周。我们肛肠科常见的是起源于肛周的筋膜炎，一般由肛周脓肿和肛周外伤引起。
刘连成主任：坏死性筋膜炎主要的致死原因是败血症、急性呼吸窘迫综合征、DIC、感染性休克、多脏器功能衰竭。它的临床表现分为全身表现和局部表现。全身：有不同程度的感染症状和体征。局部：主要是皮肤充血、发红；组织肿胀、张力增高；剧烈疼痛；组织坏死程度往往比皮肤表象重，个别情况会出现捻发音、捻发感，严重时可看到皮肤、皮下的坏死。因为局部外观和内在的坏死程度不一致，部分病人术中坏死程度比术前外观重的多。
刘连成主任：它的病原学包括G+、G-菌、厌氧菌，但临床上很难培养到厌氧菌，需要做特殊培养。个别情况存在真菌感染。
刘连成主任：目前坏死性筋膜炎的治疗主要分为四个部分：第一，彻底清除坏死组织，引流通畅；第二，抗感染；第三：扩容和支持治疗；第四：合并症治疗，如糖尿病。对于坏死性筋膜炎我们的治疗经验可以总结一句话：积极、激进（不要太过于保守）。今年8-9月份我们集中收治六例肛周坏死性筋膜炎患者，收到任毅群主邀请，分享一下我们采用负压封闭引流治疗的经验。从年开始，在张玉茹主任的带领下，我科采用负压封闭引流治疗肛周坏死性筋膜炎11例，这里我们把经验与大家一起分享探讨：
刘连成主任：彻底清创引流是坏死性筋膜炎治疗的关键。在我们群内，有老师讲过，清创引流争取一次过(一次清创即达到不再继续坏死的目的)！这有非常积极的意义。这就要求我们手术中，彻底清除所有的坏死组织、包括可疑的坏死组织。那手术中如何判断组织是否坏死呢？主要是通过观察组织的血运情况，一般要切到组织渗血为止；其次，坏死性筋膜炎有一重要特点：皮肤和皮下组织分离，当切到皮肤和皮下组织没有分离部位，基本清创范围就达到了。此外，由于肛周和直肠的解剖特点，在肌肉间隙、肌肉表面筋膜也会含有脓液、而且位置比较深，此时不需要切除肌肉组织。因为肌肉的血液循环比较好，很少会发生坏死，可以保留肌肉，只需要锐性或钝性分开肌肉表面腱膜就足够了。
刘连成主任：坏死性筋膜炎的抗感染治疗：在抗生素的选择方面，首先给予经验性用药。我们单位，一般白细胞20×/L以上，我们直接给予泰能加奥硝唑。如果低于2万，给予三代头孢和奥硝唑联合治疗。文献推荐三种药物联合控制感染，包括三代头孢、氨基糖甙类、甲硝唑或奥硝唑/克林霉素。这三种药联合应用可以实现G+球菌、G-杆菌、厌氧菌的全面覆盖。抗生素使用要早期、足量，确保感染组织达到有效的血药浓度（EAU）。
刘连成主任：除了手术清创、抗感染治疗，坏死性筋膜炎还要注重合并症的治疗。患者常合并糖尿病或其他基础疾病，控制血糖和治疗基础疾病非常有意义。早期积极积极扩容、感染性休克患者、低蛋白血症患者给予输血或血浆/白蛋白等。因为死亡率高、病情重，甚至我们非常激进的处理，术后第一天即开始给予补充白蛋白（北京市医保要求白蛋白低于25g），只要出现低的趋势，就积极补充，治疗效果比较好。如果等到低于25g再使用，很难纠正。