作者：医院检验科窦心灵
病例简介
患者，男，44岁，于入院前1月余无明显诱因出现头晕，全身乏困无力，活动后胸闷、气短、体力不支显著，心慌，在外院查血常规示：WBC2.25×10^9/L，RBC1.61×10^12/L，Hb53g/L，PLT14×10^9/L，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“全血细胞减少”收住我院血液科。查体：T37.4℃，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，无皮疹、出血点、皮下瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜及口唇苍白，巩膜略黄染，肝、脾肋下未触及。
实验室检查
血常规：WBC1.86×10^9/L，RBC1.16×10^12/L，Hb40g/L，PLT10×10^9/L，Ret0.4%，有核红细胞百分率0.5%；DAT：阴性；尿常规：PRO±；血生化：TP54.7g/L，TBIL26.76μmol/L，IBIL17.94μmol/L；贫血四项检查：血清铁38.73μmol/L，铁蛋白.3ng/mL，叶酸14.22nmol/L，维生素Bpmol/L；ENA自身抗体谱：抗SS-A/Ro60（±）。骨髓象：有核细胞增生偏低，G=33.0%、E=4.5%、G:E=7.33:1，小粒（+），油滴（+++）；粒系比例减低，可见部分粒系细胞胞浆颗粒增多增粗、内外浆及空泡变性等现象；红系比例明显减低；成熟红细胞轻度大小不均，可见泪滴形、口形、嗜多色性及裂红细胞等；淋巴细胞比例相对增高，为成熟淋巴细胞；浆细胞、网状细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞增多；全片未见巨核细胞，血小板散在偶见；骨髓小粒面积较空虚，以淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、成纤维细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞为主。
外周血细胞形态如图所示：
图1外周血片瑞姬氏染色X
图2外周血片瑞姬氏染色X
骨髓细胞形态如图所示：
图3骨髓涂片瑞姬氏染色X
图4骨髓涂片瑞姬氏染色X
图5骨髓涂片瑞姬氏染色X
图6骨髓涂片瑞姬氏染色X
图7骨髓小粒瑞姬氏染色X
图8骨髓小粒瑞姬氏染色X
形态学意见：不排除CAA早期骨髓象？建议做骨髓活检。
骨髓活检：免疫组化：CD34（-）、CD散在少（+）、CD61见1个巨核细胞（+）；结论与意见：骨髓增生减低，请结合临床及其它检查诊断/建议异位取材送检、追踪复查。
流式细胞术分析：表明送检标本未见明显的CD34+细胞；粒细胞相对比例减少，免疫表型CD13、CD16、CD15、CD11b未见明显表达紊乱；提示送检标本中未检测到明显急性白血病和高危MDS相关免疫表型异常证据。
染色体核型分析结果：46，XY[8]
高敏PNH流式结论：PNH克隆1%。
综合诊断
再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿症（AA-PNH）综合征
病例解析
再生障碍性贫血(AA)伴阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)克隆，或AA-PNH综合征存在已久，但迄今其病理生理机制仍未完全明了。文献报道流式细胞术(FCM)检测结果显示高达30％～60％的AA患者初诊时即存在PNH克隆，但其初诊时PNH克隆与最终演变为临床型PNH的关系尚不明确。AAPNH克隆的临床意义及其演变机制尚不明确，此类AA患者的诊断、治疗及随访缺乏相应循证医学依据。
近20年来，FCM已广泛应用于PNH克隆临床检测，提高了AA、PNH及AA伴PNH克隆的诊断与鉴别诊断水平。但由于各研究中心病例人选标准、检测抗原及FCM敏感性不同，致AA患者PNH克隆阳性率及其临床意义各异。目前较为一致的观点认为，AA患者初诊时PNH克隆多为小克隆且较稳定，部分患者其PNH小克隆可消失，PNH克隆稳定、消失或扩张的动态改变过程与其治疗反应无关。AA患者初诊时PNH克隆阳性者较少转化为临床型PNH，故初诊时伴小PNH克隆(20％)的病例可按照“经典”AA予以规范性治疗，而不需采取针对PNH克隆的相关措施，定期随访观察即可，如出现溶血、血栓等症状，宜按照临床型PNH处理。
总之，FCM应用于PNH克隆的检测极大提高了AA、PNH及AA伴PNH克隆的诊断、鉴别诊断及其发病机制研究水平。FCM检测方法不断改良（如笔者所报道的该例AA-PNH综合征均由高敏PNH流式细胞术检出，其分析灵敏度分别为红细胞0.04%，粒细胞0.02%，单核细胞0.06%）、检测抗原的标准化以及PNH克隆评判标准统一化，将有助于深入揭示AA患者PNH克隆的临床意义及其扩张的病理生理机制。
作者简介:窦心灵，副主任检验师，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事