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炎症性肠病择期手术前的生物制剂药物管理
文献来源:InflammBowelDis.Feb22.pii:izz
前文回顾：炎症性肠病择期手术前的生物治疗药物管理（上）
三、抗肿瘤坏死因子疗法和术后并发症
1.克罗恩病
关于CD患者术前使用抗-TNF药物是否影响术后并发症，目前仍存在争议，研究证据不一致。
Colombel等人最早描述了抗-TNFα药物和CD术后并发症的关系。
大多数CD手术均为开放式切除，患者接受激素、免疫抑制剂或抗-TNFα治疗的患者，在预后方面无显著差异。
随后的小型单中心研究显示，术前使用生物制剂与术后结果之间无负相关性。
此外，来自欧洲的基于人群的研究，报道了抗-TNFα药物的CD患者术后并发症的发生率。
通过使用丹麦国家疾病数据库，Norgard等人回顾性评估了名使用抗-TNFα药物和名对照患者。
结果显示两组患者术后30天死亡率和再次手术率分别为2.4％和9.3％，术前使用抗-TNF药物，没有影响CD患者术后的菌血症、吻合口漏、再次手术和死亡的发生率。
但是，最近一项前瞻性研究报道了与此相矛盾的结果。
Brouquet等人的研究发现，术前接受抗-TNF药物治疗的CD患者，术后总体并发症发生率（OR=1.99;95％CI:1.17-3.39；P=0.）和腹腔脓毒症发生率（OR=2.22;95％CI:1.22-4.04;P=0.）显著增加。
此外，有大型荟萃分析显示，术前接受抗-TNFα药物治疗的CD患者，术后感染率上升。
更进一步，有研究分析了抗-TNFα药物浓度与CD手术结局之间的关系。
Lau等人的研究评估了手术前一周内采集的冷冻血清，测量位IBD患者（例CD和94例UC）的抗-TNFα血药浓度。
在其中的CD患者中，抗-TNF药物浓度≥3μg/mL的患者人群中，发现术后并发症（OR=2.5;P=0.03）和感染并发症（OR=3.0;P=0.03）发生率显著增加。
2.溃疡性结肠炎
一般而言，荟萃分析数据表明，抗-TNFα治疗似乎对UC患者的术后病程没有显著影响。
然而，抗-TNFα药物似乎对IPAA手术结局存在影响，相关研究正在进行中。
一些研究报告表明，术前使用抗-TNFα药物可能会对IPAA手术（一期或二期手术）产生负面影响。
Kulaylat等人的研究回顾性评估了例接受抗-TNFα治疗的UC患者，发现接受IPAA手术的患者，术后90天并发症发生率更高（45.2％vs37.6％，P=0.02）。
Zittan等比较了接受抗-TNF治疗UC患者中二期和三期IPAA手术的结果，没有发现三期手术在术后并发症方面与二期手术存在差异。
此外，在能检测到抗-TNFα药物浓度（平均5.4μg/mL）和检测不到浓度的患者之间，未观察到并发症的差异。
Norgard等人使用丹麦国家疾病登记中心的数据，纳入名接受IPAA手术的UC患者。在这些患者中，有例患者在术前12周使用过抗-TNFα药物。
结果显示，术前使用抗-TNF药物不影响30、60天死亡率、再次手术率，吻合口漏或脓肿引流发生率。
最近一项来自英国的研究，也得到了相似的结果，该研究评估了名在年至年之间接受结肠切除术的UC患者。
术前暴露于抗-TNFα的患者，在术后第4周和第12周的并发症发生率方面与其它患者无差异。
通过多因素分析，急诊手术（OR=1.38）和吸烟（OR=1.60）为术后并发症的危险因素。
总体而言，该研究结果表明，UC术后并发症的发生可能与其他因素有关，例如营养或手术时机，而不是使用抗-TNFα药物本身。
四、术前使用维多珠单抗和Ustekinumab
维多珠单抗是一种α4β7整合素抗体，可阻止淋巴细胞向肠道的迁移，已显示出对UC和CD显著的临床疗效。
由于仅在肠内皮中发现了α4β7整合素受体，因此从理论上说，维多珠单抗对全身免疫功能的抑制作用较小，但有可能影响肠道伤口愈合必不可少的淋巴细胞功能。
因此从理论上讲，术前使用维多珠单抗有可增加术后并发症的可能性。
Lightner等人的研究回顾性比较了94例在术前接受维多珠单抗治疗的IBD患者（22例UC和71例CD），与未使用维多珠单抗的患者相比，结果发现术后感染的发生率增高。
但进一步分析显示，接受维多珠单抗治疗的患者病史更长，这提示并发症的增加可能是由于这些患者疾病的严重程度更高。
相反，越来越多的研究表明，维多珠单抗并未增加IBD患者的术后并发症。
最近一项倾向匹配分析研究，未发现术前接受维多珠单抗或抗-TNFα药物治疗的IBD患者，在术后切口感染方面有显著差异。
近期，Ferrante等人和Yamada等人的研究均显示，术前暴露于维多珠单抗的UC患者，术后并发症发生率并未显著增加。
根据Law等人进行的系统评价和荟萃分析，与术前未接受生物制剂治疗的患者相比，用维多珠单抗治疗的IBD患者，术后感染或总体并发症的风险没有显著增加。
第二项荟萃分析证实了这些发现，甚至发现与术前使用抗-TNFα药物的患者相比，术前接受维多珠单抗治疗的UC患者，术后总体并发症的风险可能更低（OR=0.35;95％CI:0.14-0.85）。
关于Ustekinumab，目前的数据非常有限。
Lightner等人是唯一在Ustekinumab治疗的患者中报告了术后结局的研究，回顾性比较了44例接受Ustekinumab治疗和例术前抗-TNFα治疗的CD患者，结果显示术后感染风险无显著差异（分别为13％和20％）。
未来迫切需要更多关于Ustekinumab的数据。
五、病例问题的解决
病例1：
一位38岁女性患者，已有5年克罗恩病（CD）病史，因梗阻医院IBD中心。
患者最初表现为回-结肠结肠炎，每6周接受mg英夫利西单抗（10mg/kg）治疗，症状控制良好。
但是在过去的8个月中，患者一直出现餐后恶心、呕吐和腹痛加重。影像学检查显示，回肠末端狭窄，长达15厘米，由回盲瓣向近端延伸，近端肠扩张4厘米。
实验室评估证明，患者英夫利西单抗浓度处在治疗浓度，无抗药抗体。
患者被推荐进行回肠盲肠切除手术。
问题是，患者在手术前是否应该停止英夫利西单抗治疗？如果是，在手术之前多久停药？
由于CD患者患有长节段纤维性狭窄，如果继续使用生物制剂用药，病情不会改善。
尽管很难确定纤维化或炎性狭窄的程度，但近端小肠狭窄性扩张的确提示了存在持续的肠道狭窄，手术切除是第一选择。
因此，英夫利西单抗可以在择期手术前停药。
病例2：
一位24岁的男性溃疡性结肠炎（UC）患者，病史3年，阿达木单抗治疗继发失效，经检测抗药抗体水平高。
患者经常出差旅行，深深感到自己的疾病严重干扰自己的正常生活。
患者的一个堂兄之前接受过回肠储袋肛门吻合术（IPAA），术后生活状态良好。因此，患者开始中科白癜风微信账号中科白癜风新春喜相迎