破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。该病可发生于任何年龄段，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近%；即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍为30%～50%，在美国约为11%，年龄60岁的患者病死率约为7.5%，60岁的患者病死率可达18%。尽管多数破伤风病例与发展中国家的生育状况相关，但儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。本共识仅提供学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗条件而定。
破伤风的预防措施
目前我国主要采取了针对儿童的主动免疫，但缺乏针对成人的主动免疫。为实现我国破伤风预防的规范操作，本共识的建议意见如下。
(一)伤口管理
良好的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风感染至关重要。
1．根据伤口的暴露情况进行分类：
获取患者完整病史，包括受伤的确切过程和受伤的环境状况。(1)清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口(如刀片割伤)。(2)不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)，或超过6h未处理的简单伤口(感染机会增加)。(3)污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土(沼泽或丛林的土壤)、粪便或唾液污染(如动物或人咬伤)的伤口，含有坏死组织的伤口(如坏死或坏疽)、火器伤、冻伤、烧伤等。
2．根据患者的基础疾病判断患者的免疫功能是否正常：
(1)免疫缺陷状态(如HIV感染)；(2)血液疾病或肿瘤疾病患者；(3)干细胞或器官移植患者；(4)慢性肾功能不全患者。
3．伤口处理措施：
(1)对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。(2)伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗(6～12PSI，1PSI＝6.kPa)，以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于0ml的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。(3)伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。(4)对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。
(二)免疫预防
破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。
破伤风的一级预防即主动免疫，指将含有TT成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度；如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但全程免疫后的作用持续时间可达到5～10年，在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上。
破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如TAT或TIG输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有2～4d(TAT)或2～3周(TIG，半衰期25d)。对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射TT预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。
(三)婴幼儿的破伤风免疫接种程序(国家规范，表1)
表1婴幼儿的破伤风免疫接种程序(国家规范)
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疫苗种类名称
缩写
接种年(月)龄
出生时
1月
2月
3月
4月
5月
6月
8月
9月
18月
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
百白破疫苗
DTaP
第1次
第2次
第3次
第4次
白破疫苗
DT
第1次
注：表内空项示无需接种年龄
(四)妊娠期妇女的破伤风免疫接种程序(表2)
表2健康成人(含孕妇)外伤后的破伤风免疫接种程序
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患者
第1针
第2针
第3针
第4针
第5针
第6针
备注
健康成人(外伤后)
第0天
1个月后
7个月后
5～10年后
非全程免疫或免疫史不详的孕妇(外伤后)
第0天
与第1剂次至少间隔4周，最晚生产前2周
与第2剂次至少间隔6个月
1年后或下次怀孕前
最好接种破伤风、减量白喉疫苗
注：表内空项示无需接种
(五)潜在高危人群的破伤风免疫接种程序(表2，表3)
表3潜在高危人群的免疫接种程序
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免疫史
最后一剂加强至今时间
伤口性质
破伤风类毒素疫苗
破伤风被动免疫制剂(破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白)
全程免疫
5年
所有类型伤口
无需
无需
全程免疫
5～10年
清洁伤口
无需
无需
全程免疫
5～10年
不洁或污染伤口
需要a
无需
全程免疫
10年
所有类型伤口
需要
无需
非全程免疫或免疫史不详
－
清洁伤口
需要b
无需
非全程免疫或免疫史不详
－
不洁或污染伤口
需要
需要c
注：a示受伤后接种一次破伤风类毒素，接种剂量为0.5ml；b示重新完成全程免疫，即在受伤后第0天、1个月后、7个月后分别接种一次破伤风类毒素，每次接种剂量为0.5ml；c示一次性肌内注射破伤风人免疫球蛋白～U
(六)免疫缺陷患者的破伤风免疫接种程序(表4，表5)
表4免疫功能低下者外伤后的破伤风免疫接种程序
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患者
第1针
第2针
第3针
第4针
第5针
第6针
备注
HIV感染者及AIDS患者、静脉注射毒品者
第0天
1个月后
7个月后
3～5年
有感染倾向患者均使用TIG；加强免疫≤5年/次
干细胞及器官移植术后患者
移植后12个月
移植后14个月
移植后24个月
10年
7岁以下儿童接种3剂次DTaP或DT，7岁或7岁以上儿童及成人接种3剂次dT
慢性肾功能不全患者
第0天
1个月后
7个月后
10年
加强免疫10年/次
注：免疫功能低下者包括艾滋病感染者及临床期患者、静脉注射毒品者、器官移植大量使用免疫抑制剂、肿瘤患者大量放化疗期间、慢性肾功能衰竭透析者、长期使用免疫抑制剂或激素者等；TIG示破伤风免疫球蛋白，DTaP示吸附无细胞白百破疫苗；DT示白喉、破伤风联合疫苗；dT示破伤风、减量白喉联合疫苗；表内空项示无需接种
表5HIV感染母亲所生儿童的破伤风免疫接种流程(国家规范)
疫苗
HIV感染儿童
HIV感染状况不详儿童
HIV未感染儿童
有症状或有免疫抑制
无症状和无免疫抑制
有症状或有免疫抑制
无症状
百白破疫苗
√
√
√
√
√
白破疫苗
√
√
√
√
√
按本共识建议采取预防措施后，如仍发生破伤风，应及时做出诊断并积极治疗。
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伤口打不打破伤风，这几点你需要知道破伤风是破伤风梭状芽孢杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。在我国并没有破伤风防治相关指南，下面医学之声小编结合相关文献，和大家一起探讨这个疾病的预防。破伤风芽孢杆菌普遍存在于生活中，灰尘、土壤、铁锈、人或动物的粪便中均可发现它的存在，传播方式主要是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤，此外不洁接生的新生儿、手术器械消毒不严等目前相对较少。对于损伤重、伤口小而深的创口极易形成厌氧环境，有利于芽孢杆菌的生长和繁殖。破伤风杆菌是厌氧菌，在无氧的条件下或伤口较深并伴需氧菌感染的情况下容易生长繁殖(需氧菌消耗氧气后厌氧菌容易繁殖)。
两种不同的免疫保护方式被动免疫
我们常说的注射破伤风针。通过注射抗破伤风球蛋白获得保护抗体的方式被动免疫，包括破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TIG）。TAT通常为破伤风类毒素免疫的马血浆，经酶消化和盐析等工艺制成，因而过敏性反应为其通常的不良反应，据国内有关文献报道，TAT脱敏注射过程中约14.1%的患者发生过敏性休克。美国等一些发达国家已很少应用。但因其价格便宜在发展中国家仍广泛应用。虽TIG制备复杂、价格相对较高，但是TIG具有使用安全、临床易操作性、过敏反应发生率低（文献报道约为0.2%）、中和毒素作用强等优点,保护预防作用持续时间比TAT长,因此TIG在单独发挥被动免疫、被动—主动保护作用优于TAT，值得推荐使用，这也是国际上普遍采用TIG代替TAT的原因。作为一种被动免疫其免疫作用维持时间较短，TAT约为2-4天，TIG约2-3周。此后抗体水平下降，身体不再受到保护。因此，应用一次破伤风抗毒素或免疫球蛋白，并不能带来持久免疫力。主动免疫是通过主动免疫获得保护，它是指通过注射破伤风类毒素（TT），诱导机体自身产生抗体获得保护的方式。医学上的破伤风疫苗是指破伤风类毒素制剂，是类毒素而不是抗毒素。大家常说的小儿百白破疫苗里的“破”即指破伤风类毒素。他是用破伤风杆菌经减毒加工处理后制成的,注射到人体10天后产生抗体，2～3月内抗体逐渐增加，并维持滴度较高水平，这样人体才会产生常达10年左右的自动免疫力,但不能产生终身免疫,且需定期强化免疫。若在注射TT后人体尚未产生抗体或其他导致循环抗体水平不足0.01IU/ml时，伤者存在感染破伤风威胁，此时还需注射TIG或TAT，促使伤者的被动免疫与主动免疫衔接,以获得紧急免疫预防保护。另外，破伤风类毒素强化免疫不易过于频繁注射,以免增加不良作用。儿童出生后百白破疫苗必须连续注射3针。18个月龄加强注射百白破疫苗。6岁的儿童改注射白破二联制剂疫苗，至此抗体可以维持10年。如果每5~10年或者伤后皮下注射0.5ml类毒素，即可快速产生抗体，一般无需被动免疫。
上图：破伤风患者角弓反张表现
两个误区破伤风针应当在受伤后越早注射越好，一般不超过24小时，但超过后仍有注射价值（因为虽然破伤风24小时内即可发病，但潜伏期可为一周或更久）。其实破伤风感染后发病的潜伏期为6～12d，根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素，都能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此我们不能把24小时作为一个教条的界限，临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。
对于某些非外伤性的损伤，例如肛周脓肿、结肠穿孔等，临床医生很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能。其实，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外。肠道破裂造成的腹腔及手术切口污染，若病史较长，污染重，就可能发生破伤风杆菌感染。这些患者应该应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促使其产生长期抗体。
破伤风正确预防建议因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染的伤口特别是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。一般来说，只是划伤表皮，或者伤口不深，较干净，只要做好清创，一般可以不打破伤风针。
对接受或完成全程免疫接种或加强免疫的患者：1.若全程免疫或加强免疫未超过10年，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可以予以加强注射1针破伤风类毒素以提高体内抗体水平；如清创满意也可不予加强。2.若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平，以达到长期保护。（注：如果时间过长、体内抗体水平比较低，感染破伤风可能性大这时候我们也可以考虑使用TAT或TIG）无免疫、免疫不全或免疫史不清，认为无抗体保护患者：1.当伤口较小、表浅、清洁：认为感染破伤风可能性不大，有时间让自身产生保护性抗体时，应1个月注射1针破伤风类毒素，共3针，促使身体产生主动抗体达到长期保护；2.当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，认为破伤风感染可能性比较大、不适于自身产生保护性抗体，此时需要注射破伤风抗毒素(TAT或TIG)予以短时、快速保护，同时注射破伤风类毒素3针促使身体产生主动抗体达到长期保护。
关于孕妇用药针对孕妇，TAT或TIG毒理作用不明，需慎重。但破伤风类毒素是安全的，一般来说，使用方法同常人。而对于预防新生儿破伤风，如果孕妇过去接种过破伤风类毒素，只要在妊娠早期，最迟在分娩前3周，注射一针破伤风类毒素即可，抗体可以通过胎盘使胎儿也获得这种保护性抗体，如果孕妇过去没有注射过破伤风类毒素，则应在首次注射后4周，再注射一针，以作加强。
TAT使用注意事项：使用抗毒素须特别注意防止过敏反应。注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。
1.过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏法进行注射。如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏休克，立即抢救。无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。2.脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟。第1次可注射10倍稀释的抗毒素0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次0.4ml，如仍无反应则可注射第3次0.8ml，如仍无反应即可将安瓿中未稀释的抗毒素全量作皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。
参考文献：
1.杨贵博,王传林.破伤风预防现状及常见误区[J].创伤外科杂志,(1):94-96.
2.破伤风抗毒素使用说明书
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破伤风病人为什么住进了ICU？你收治过破伤风的重症患者吗？为什么破伤风病人会住进ICU？
破伤风主要是由破伤风梭菌[G+产芽孢专性厌氧，经皮肤或粘膜进入人体]产生的毒素侵袭神经所引起。目前全球大约每年有约6万人死于破伤风。破伤风毒素抑制神经肌肉传递，造成肌肉痉挛和呼吸窘迫，大约80%的患者需要住进ICU接受机械通气治疗。
由于毒素在体内的时间较长，需要镇静与肌松，同时还可能出现并发症，因而机械通气的时间可能需要1至2月甚至更长时间。
高龄人群是成人破伤风的主要患者，理由是很多人以往没有接种过破伤风疫苗或者其免疫水平低下。就日本来说，50及以上者大多数人都没有接种过破伤风疫苗。
ICU对破伤风患者病死率的影响是显而易见的。发展中国家病死率可高达50%。而发达国家有数据记录得到明显的降低。法国-年15家ICU共收治了70例破伤风患者，重症者占90%，中位年龄竟达到了80岁，女性占86%，ICU及1年病死率分别为14%和16%。涉及欧洲25家医院的例破伤风患者病死率为32.5%，死亡组中大多数是60岁以上的人。日本每年约人发生破伤风（每万人口发生1例），94%为/=40岁，18%为/=80岁，病死率约为8%。因此整体来说，成人破伤风患者年龄偏大。
治疗原则：
1.早期伤口清创
2.镇静与肌松（控制痉挛与自主神经功能紊乱）：镇静（大剂量）可用咪达唑仑、地西泮、丙泊酚、氯丙嗪；肌松可用哌库溴铵、维库溴铵、泮库溴铵。
3.抗菌药物治疗：甲硝唑
4.中和循环毒素：早期使用；TAT，皮试，肌内或静脉；对TAT过敏：破伤风免疫球蛋白（HTIG），无需皮试，肌内（颅内破伤风可鞘内）。
5.ICU支持治疗
注意事项：
1.抗毒素不能作用于已与中枢神经结合的毒素。
2.清创可控制破伤风毒素的产生。
3.甲硝唑可延缓病情进展，2.5g/d，分次口服或静滴。
4.青霉素：被发现与破伤风痉挛毒素存在协同效应，因而最新不再被推荐。
5.硫酸镁可控制肌肉强制与抽搐，但与安慰剂或地西泮相比并不能减少死亡。治疗为首剂5g，iv，不少于20min，随后2g/h（注意密切监测）。
6.维生素C：目前证据暂不支持其使用。
ICU住院的破伤风患者主张早期气管切开，气管插管可以是肌肉痉挛的诱发因素。
并发症：
吸入性肺炎，横纹肌溶解，上消化道出血，心脏骤停，心动过速/缓，心律失常，高血压，急性肾衰，继发伤口感染等。
参考文献：
1.TtanusinthEldrly:ThManagmntofIntnsivCarandProlongdHospitalization.IntrnMd.Nov15;55(22):–.2.AdmissionofttanuspatintstothICU:artrospctivmulticntrstudy.AnnIntnsivCar.Nov7;7(1):.doi:10./s---y.3.Ttanusinadults:rsultsofthmulticntrID-IRIstudy.EurJClinMicrobiolInfctDis.Aug;36(8):-.4.VitaminCforprvntingandtratingttanus.CochranDatabasSystRv.Nov13;(11):CD.5.Pharmacologicalmanagmntofttanus:anvidnc-basdrviw.CritCar.Mar26;18(2):.6.Amta-analysisofmagnsiumforttanus.Anasthsia.Dc;67(12):-4
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