KotzPG,ShnB,LightnrA,tal.ModrnmanagmntofprianalfistulasinCrohn’sdisas:futurdirctions.Gut.
第四部分
CD肛周瘘的现代外科技术一旦治疗了活动性直肠炎，挂线并随后撤回，并且瘘管内没有更多的活动性炎症，可以考虑对CD中复杂的肛周瘘进行明确的手术修复。在这种情况下可以使用几种替代方案，正确的选择取决于肛门解剖学、外科医生的专业知识和瘘管类型。传统上，在简单的浅表括约肌间瘘中，可以使用开放式瘘管切开术，这与显著的愈合率有关。然而，在复杂的瘘管中，瘘管切开术可导致大便失禁，并且正式提出了保留括约肌的技术。
慢性复杂性瘘管通常伴有严重的肛门狭窄，这可能导致需要转移造口甚至进行直肠切除术。因此，及时进行针对肛门直肠保留和避免尿失禁的瘘管治疗是关键。转移造口可以缓解与慢性肛门败血症和尿失禁相关的症状，但成功康复的比率令人失望。直肠切除术仍然是8％-40％的严重PFCD患者的结果。
推进瓣可能是最常用的技术，大约50％的患者愈合。与CD相关的瘘管相比，这种技术在隐窝腺瘘中要求更高，并且具有更好的效果。最近，已经描述了用于治疗肛周瘘的现代替代方案。这些技术最初在隐窝腺瘘中描述，后来在PFCD的管理中进行了研究。在本节中，我们将讨论用于管理PFCD的五种不同的现代手术选择：LIFT手术、VAAFT技术、瘘管激光闭合（FiLaC）、纤维蛋白胶注射和瘘管肛塞。
▌lIFT手术
LIFT手术最初在年被泰国人用于治疗隐窝腺瘘。它由肛周手术组成，技术要求很高，但有四个基本步骤：打开括约肌间隙、解剖和隔离瘘管、通过间断缝合结扎轨道和闭合肛周伤口。该程序的有效性已在若干病例系列中描述，其中包括患有CD瘘管的患者。
来自洛杉矶医疗中心组（美国）的一项前瞻性研究描述了连续15个PFCD患者在15个月内接受LIFT手术治疗的结局。该研究的主要结局是在2个月和12个月时瘘管完全愈合。在87％的病例中，进行了旨在诱导轨道纤维化的术前挂线。这种在LIFT术前挂线4-6周的策略意在改善愈合效果。在15名患者中，9名（60％）为女性，中位年龄为34.8岁。在随访2个月时60％（9/15）病例中观察到完全愈合。在12个月的随访期内，67％（8/12）接受LIFT的患者完全愈合，但3例在其他部位发生新型瘘管。在单变量分析中，成功的重要因素是侧瘘，与中线瘘（P=0.02）以及较长的瘘管轨迹（P=0.02）相比。
同一小组最近公布了一项回顾性分析的结果，分析了一项前瞻性数据库包含的在58个月内接受LIFT手术的23例CD患者的数据。所有患者均由同一位外科医生操作。在48％（11/23）的患者中观察到瘘管愈合，LIFT失败的中位时间为8个月。小肠CD患者LIFT愈合率较高（P=0.04），结直肠CD患者LIFT失败率较高（P=0.02）。
迄今为止，LIFT手术的大多数经验来自没有CD的患者，并且仅有PFCD的研究有限。描述了该手术过程的若干修改，并且在CD情况下可以选择与推进皮瓣技术或其他技术的不同关联。CD中LIFT手术的最佳选择是没有直肠炎的患者，有长侧瘘管、先前挂线和小肠疾病。需要在PFCD患者中使用其他技术进行比较的前瞻性研究，以便更好地确定该程序在治疗算法中的作用。
▌VAAFT手术
VAAFT手术是一种保留括约肌的技术，最初于年在非CD瘘管中进行。它分为两个阶段，即诊断和手术。在患者于脊髓麻醉下充分定位，在外部开口中引入瘘管镜（KarlStorz，Tuttlingn，Grmany），在直视下检查瘘管轨道。该诊断阶段使外科医生可以精确地确定内部开口的位置和可能存在的二级轨道（触诊可能经常遗漏）。一旦轨道被完全探索和定义，开始操作阶段，从外部朝向内部开口破坏轨道。沿周每1cm进行一次特定电极的烧灼，然后清除坏死组织。最后，可以用缝合装置或简单的缝合线进行内部开口的闭合。这种技术的优点基本上是括约肌的保存和解剖结构的精确直接识别，如果没有充分治疗，可以正确定义可以导致复发的二级轨道。
没有CD的患者的初步探究报告在手术后通常2-3个月愈合率为73.5％，证明了该技术的潜力。Schwandr展示了在PFCD中使用VAAFT手术的第一个结果。在一个病例系列中，13例CD患者尝试了该手术，11例（中位年龄34岁，女性64％）可以完成治疗。在这个案例系列中，所有病例都进行了推进皮瓣术闭合内部开口，并且4/11有粪便导流。使用VAAFT技术，在64％（7/11）的病例中发现了先前未通过触诊检测到的二级轨迹。平均随访9个月后，瘘管完全愈合率为82％（9/11），并且未发现ClvlandClinic失禁评分的变化（P0.05）。
VAAFT手术是一种很有前途的技术，其主要优点是可以精确识别瘘管的轨迹，主要与隐藏的在麻醉下通过简单的检查和触诊无法识别的二级轨迹有关。可能的缺点是设备的成本和可能需要长的学习曲线。与其他技术相比，该手术在CD瘘管中的作用仍需确定，并且肯定需要更多数据。
▌瘘管激光闭合
第一项关于使用激光治疗肛周瘘的研究发表于年。Moy和Bodzin描述了二氧化碳激光在27例CD患者中的疗效，大多数患者有所改善。后来，在年，Wilhlm描述了一种用于管理肛周瘘的新手术技术，该技术包括径向发射激光探针（FiLaC，Biolitc，AG，Grmany）。这种技术的基本原理是以与VAAFT手术类似的方式破坏上皮，随后瘘管轨迹消失，但不能直接观察瘘管的内部。另一个不同之处在于，在VAAFT手术中，使用电灼术来消除瘘管轨迹，而在激光闭合中，通过激光能量来执行轨道的破坏。该技术的初步报告还使用了推进皮瓣术闭合内部开口，并且这一首次非CD瘘管系列的愈合率为81.8％（11名患者中的9名）。
Giamundo等人在最初的33例肛周瘘管患者中的2例中首例描述了用这种技术治疗CD相关瘘管的病例。后来，同一作者描述了他们在45例中的经验，但没有再添加CD病例。
Wilhlm等人最近公布了13例PFCD患者使用激光闭合术的经验，作为例瘘管患者的亚组。在手术后纳入研究的患者中，有69.2％（9/13）的患者观察到完全的原发性愈合。在研究期结束时，在92.3％（12/13）患有CD相关瘘的患者中观察到二次愈合（在第二次手术后）。所有病例都进行了相关的推进皮瓣，以在激光手术后覆盖内部开口。由于隐窝腺和CD瘘之间观察到类似的愈合率，作者得出结论，尽管只分析了少量患者样本，但CD并不是无效的预测因子。
这种激光手术的主要优点可能是更短的学习曲线、更快的恢复和括约肌保留。必须强调诸如设备成本和没有轨道的直接可视化（盲目手术）之类的缺点，因为隐藏的辅助轨道可能影响愈合率。CD患者的激光治疗经验非常有限。需要有将激光闭合术与其他括约肌保留技术进行比较的随机试验。
▌纤维蛋白胶注射
用于治疗CD中肛周瘘的另一种保留括约肌的替代方案是局部注射纤维蛋白胶。异源纤维蛋白胶由两种组分组合构成。第一组分基于纤维蛋白原、XIII因子、纤溶酶原和抑肽酶。第二组分纯粹基于人凝血酶。当同时注射两种组分时（图6），产生机械密封瘘管道的纤维蛋白凝块。这种凝块逐渐通过纤维蛋白溶解，激活组织愈合过程，可以永久性地消除瘘道。通常使用较高浓度的抑肽酶，因为它们可以增加对纤维蛋白溶解抑制并导致愈合的长期效果。
初始用纤维蛋白胶注射治疗的非CD相关肛周瘘系列报告了显著的愈合率，从29％到69％不等。其中一些系列包括一些CD肛周瘘，愈合率从31％到80％不等，但CD患者的数量仍然很少，并且根据这些数据无法得出关于纤维蛋白胶在PFCD中的作用的可靠结论。
图6：患有肛周瘘管克罗恩病的患者注射纤维蛋白胶。在清洁轨道之后，在麻醉下进行胶的注射。感谢YvsPanis教授（法国）。
目前只有两项研究旨在验证纤维蛋白胶在CD相关肛周瘘中的疗效。年，Vitton等人公布了用纤维蛋白胶治疗的14名连续患者（平均年龄42岁）的结果。所有患者均在全身麻醉下经超声波引导注射胶水。随访3个月后，71％（10/14）患者无引流，7％（1/14）引流减少，21％（3/14）无改善。超声检查显示，瘘道在14％（2/14）内消失，在52％（8/14）的病例中不再渗透。在随访平均23.4个月（12-26）结束时，57％（8/14）治愈。
年，GETAID小组发表了第一篇纤维蛋白胶和PFCD的前瞻性试验。Grimaud等人对患有肛周瘘的CD患者进行了一项多中心、开放随机对照试验。患者在挂线撤除后按1：1随机分为两组（纤维蛋白胶：观察）。在研究期间不允许使用抗TNF剂。所有患者均接受术前盆腔MRI检查以绘制瘘管轨迹。主要结局是在第8周评估临床缓解（定义为无引流、肛周疼痛或脓肿）。纤维蛋白胶组中临床缓解率为38％（13/34），观察组的为16％（6/37）（OR3.2;95％CI1.1至9.8，P=0.04）。两组之间缓解率的差异与复杂瘘相比（25％对11％，P=0.26），在简单瘘的亚组中更显著（纤维蛋白胶50％比观察18％，P=0.08），。在长期分析中，83％（11/13）在第8周临床缓解的患者在第16周保持缓解。随机化分组后未进行治疗后成像测试（MRI）。
即使有来自一项小型前瞻性试验的数据，仅在PFCD使用纤维蛋白胶的数据也很少。在大多数病例系列中观察到，胶预注射的外科手术管理存在显着的异质性。排泄线撤除和瘘管刮除可能是胶治疗前的最佳方法，因为在上皮化的慢性瘘管中放置纤维蛋白凝块可能没有作用。纤维蛋白胶注射与其他方法的关联，例如推进皮瓣和全身使用抗TNF剂也将是有趣的未来探索方向。
▌肛门瘘塞
旨在改善PFCD瘘管愈合的另一个有趣的替代方案是肛瘘塞（AFP）。AFP的基本原则是封闭瘘管轨道并促进愈合（图7）。肛周瘘常用两种类型的塞子。生物可吸收塞（Surgisis，CookSurgical，Bloomington，Indiana，USA）是由冻干的猪肠粘膜下层制成的异种移植物。其优点包括抗感染、不存在异物反应和允许在约90天的时间内从患者体内重新填充细胞和组织。另一种可用的装置是合成塞（GOREBio-A，WLGorandAssociatsFlagstaff，Arizona，USA），由聚乙醇酸和三亚甲基碳酸酯组成，两种可吸收的合成材料做成锥形的模，从而解剖上适应瘘管轨道并固定到内部开口。
图7：患有肛周瘘管克罗恩病的患者的肛瘘塞插入和固定。感谢YvsPanis教授（法国）。
已发表了两篇系统评价，旨在分析AFP在CD肛周瘘管理中的功效。两者都概述了文献中研究的稀缺性，因为大多数是回顾性病例系列或具有显着异质性的前瞻性队列。第一次审查包括20项研究，研究报告了CD相关和非CD瘘。名患者中只有42名患者被分析。作者得出结论，PFCD的总体成功率为54.8％（23/42），95％CI为0.39至0.70。
第二次系统评价包括12项研究，共分析了84例CD相关瘘管患者（每项研究1-20例），平均年龄为45（18-72）岁。本次审查的平均随访时间为9（3-24）个月。所有研究中AFP的成功率（定义为瘘管完全闭合）为58.3％（49/84），95％CI为47至69。生物可吸收（Surgisis）栓的总体成功率为60％（48/80），95％CI48至71，而合成栓塞（GOREBio-A）为25％（1/4），95％CI1至81。可见，大多数患者使用生物可吸收的AFP治疗。在五项研究中分析了复发，发生率为13.6％（13/22）。
GETAID小组介绍了CD相关瘘管中第一项前瞻性随机对照试验的结果，以测试生物可吸收AFP的功效。该研究包括名患者（AFP组54名，对照组52名）。所有患者以前均已挂线治疗PFCD并且没有局部败血症。在以1：1的比例随机化分组后，AFP组中的患者在撤除挂线后插入塞子，并用2.0缝线将插塞固定在内部开口。对照组患者只需撤除挂线并保持目前的药物治疗。主要终点是第12周的临床缓解（定义为所有瘘管开口没有任何自发或在轻微的手指压迫后引流，或没有肛周脓肿）。第12周的瘘管闭合在AFP组中达到31.5％（17/54）（95％CI19.5至45.5），在对照组中达到23.1％（12/52）（95％CI12.5至36.8），没有统计学差异（相对风险（RR）=1.31;95％CI0.59-4.02;P=0.）。所分析的瘘管的复杂性没有差异。AFP组复杂性瘘管占33.3％，单纯瘘管占30.8％，对照组分别为15.4％和25.6％（复杂瘘管RR（相对风险）=2.17，单纯瘘管RR=1.20;P=0.45）。总之，作者得出结论，AFP并不优于单独撤除挂线，并建议对PFCD患者进行个体化治疗，包括使用医疗设备中的其他技术。
在这项重要的前瞻性随机研究后，最初对AFP治疗CD相关瘘的兴奋消退。初始小病例系列的愈合率达到80％，但系统评价显示较低的愈合率约为55％-60％，唯一的前瞻性试验显示愈合率40％。重要的是要强调，有几个变量可以证明大多数研究中结果的异质性，例如活动性直肠炎的存在、相关的药物治疗和瘘管复杂性的变化。尽管如此，AFP仍然是CD中复杂肛周瘘管理的替代方案，其使用可能取决于外科医生或中心的专业知识以及可用的替代方案。
结尾
最终信息和未来方向肛周瘘管CD的治疗仍然是治疗IBD患者最困难的挑战之一。二十年前，通过首次成功的瘘管CD随机对照试验引入了生物治疗，为医生和患者带来了一个新的希望领域。尽管为肠腔内CD引入了新的治疗选择，但缺乏对PFCD的专门研究。然而，亚组分析和开放标签队列表明这些药物在临床实践中有作用。最有希望的领域肯定是在MSCs领域，未来几年应该准确定义他们在PFCD管理中的地位，作者预测他们将作为独立或联合治疗方法的一部分发挥重要作用。
一种算法被提出，其包含了PFCD的现代管理。尽管一些元素可能仅限于具有特定专业知识的三级中心，但期望这种算法在采用内镜治疗技术时可以更广泛利用。提供了新生物制剂的未来数据，并且监管机构批准了MSC注射。随着数据的出现，每种治疗方案的定位肯定会发生变化，但目前它将由患者的特征、医生的偏好和/或经验以及当地实践中的可用性决定。
-THEEND-
不一样的消化科
翻译/张灵
编辑/叶峰
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