基于“急则治标、缓则治本”的理论探讨肛周急性坏死性筋膜炎的治疗
文章来源：周鹏飞,刘佃温,刘翔,杨会举.基于“急则治标、缓则治本”的理论探讨肛周急性坏死性筋膜炎的治疗[J].中国中医急症,(04):-+.
摘要
肛周急性坏死性筋膜炎发病迅速、症状危急、病情凶险，且易与肛周脓肿混淆造成误诊误治。基于“急则治标、缓则治本”的理论，以中西医结合为纲,分析总结本病的发病因素和症状，探讨其发病机制与治疗措施。
肛周坏死性筋膜炎（PerianalNecrotizingFasciitis，PNF）又称为Fournier′s坏疽、会阴部产气性皮下蜂窝组织炎，是一种起病急、病程进展迅速的重症、爆发性、感染性疾病。本病主要发病因素为多种不同种类的细菌感染，以肛周和会阴三角区的皮肤及皮下组织化脓、溃烂、坏死为特征[1]，感染可经会阴浅筋膜延伸至腹壁，具有起病急骤，发展迅速，死亡率高的特点。临床治疗不当，致病菌产生的毒素经血液循环引起全身性中毒症状，甚至发展为毒血症、败血症休克而致患者死亡[2]。
中医将肛周坏死性筋膜炎称为“肛疽”、“痈疽内陷”、“烂疔”。《诸病源候论·丁疮病诸候》：“亦有肉突起，如鱼眼之状，赤黑，惨痛彻骨，久结皆变至烂成疮，疮下深孔如大针穿之状...一二日疮便变焦黑色，肿大光起，根硬强，全不得近。”中医认为本病的发病机制为机体正虚邪实，毒邪聚于肌肤，卫外不固，正不胜邪，邪陷入里，客于营血而致；其发病迅速，病情凶险，易走黄而危及生命[3]。
根据中医“急则治标、缓则治本”的理论，临床将中医与西医疗法相结合治疗本病效果更佳。急症期，西医抗感染，纠正机体酸碱、电解质平衡；缓解期，中医辅助正气，祛邪外出，敛疮生肌。西医与中医二者相互为用，相辅相成，患者恢复更快，术后生存质量更好。
1致病因素
坏死性筋膜炎最早于年由Fournier提出，年Meleney提出了链球菌性坏疽，年Wilson将皮肤、皮下组织及浅筋膜的进行性坏死称为坏死性筋膜炎，并将其主要发病机制归纳为细菌侵入机体皮下深浅静脉，引起炎症反应，造成局部小血管和淋巴管的阻塞，进而影响血液回流和淋巴回流，导致大面积的皮肤、皮下组织和筋膜坏死，并伴有恶臭渗液，同时伴随不同程度的全身中毒症状。本病发病迅速，进展较快，死亡率高，男女发病比例为1.4：1[4]。易感因素包括糖尿病，肾病、免疫力低下、营养不良，长期应用糖皮质激素等[5]。
研究发现[6]肛周坏死性筋膜炎患者病原学起源主要来源于直肠，发病率为52.3%；皮肤细菌感染也是重要的感染因素，约为31.3%。坏死性筋膜炎是由多种致病菌引起，临床中将坏死性筋膜炎患者脓液进行细菌培养，可培养出的病原菌包括：链球菌、念珠菌、大肠埃希杆菌、萄球菌、肠球菌、克雷白氏菌、变形杆菌、梭型孢牙杆菌等[7]。
肛周坏死性筋膜炎早期病情隐匿，发作期病情危急且发展迅速。患者往往早期临床症状不明显，发作期症状表现为肛周及会阴部的肿胀、疼痛。同时患者伴有寒战高热，患处皮肤表面光滑、发亮，可见张力性水泡，大部分患者可见皮下捻发音。随病情的加重，皮肤颜色逐渐变暗，出现表皮和皮下组织的坏死，还会有患处臭秽，局部血性水疱及血性浆液性渗出，局部组织坏死等症状，同时伴有白细胞和中性粒细胞的升高，血糖升高和不同程度的电解质紊乱，白蛋白低下等症状。肛周CT可见广泛的气体密度影或软组织肿胀。本病起病急骤，其症状与肛周脓肿较为相近，故容易误诊为肛周脓肿。
2发病机制从组织学的角度出发，肛周坏死性筋膜炎的传变与肛周筋膜组织结构相关。感染初期，由于会阴部浅筋膜Colles′筋膜的限制，感染会很快侵犯阴囊、阴茎周围和腹壁浅筋膜。如果病情进一步加重，阴茎周围深筋膜Bucks′筋膜被感染损伤，则炎症很快侵犯全部的会阴部和腹壁。如果感染扩展至睾丸及会阴部，破坏肛门括约肌，病菌能沿着直肠进入骶前间隙、骨盆直肠间隙引起腹膜炎[8]。
肛周坏死性筋膜炎的发展过程中，多种致病菌的协同作用下，细菌在人体产生胶原酶和肝素酶，在需氧菌的诱导下形成血小板的聚集和补体的沉积，形成微血管血栓，阻塞血管和淋巴管，进而形成皮肤的坏死。厌氧菌产生的胶原酶和肝素酶加快缺血和坏死的进程，厌氧菌产生的氢气和氮气在皮下聚集，导致捻发音的产生。
坏死性筋膜炎患者高发于糖尿病患者。糖尿病患者皮肤因存在较多的细菌为最易受感染人群，且自身趋化功能、吞噬功能的降低以至于局部厌氧菌的形成更便利。本病除了皮肤、结直肠和泌尿系的感染源外，还有腹腔感染，其来源包括阑尾炎，结肠癌，克罗恩病等[9-10]。
3急性期治疗基于“急则治标”的理论，肛周坏死性筋膜炎的治疗较为明确。手术治疗是目前国内外采用的首选治疗方式，同时多种广谱抗生素联合应用，营养支持等也是必须的治疗方式。尽早的切开排脓，清除坏死组织是治疗本病的关键，手术治疗的原则是完全切开、充分引流，术后联合应用多种广谱抗生素和中药制剂抗菌消炎，缓解症状。
3.1手术治疗早期手术的关键是切开潜行的皮下坏死组织，包括已坏死的皮下脂肪和深浅筋膜。完全切开充分引流，彻底清除脓液及坏死组织，将感染的筋膜组织完全敞开，对脓液进行充分引流和对组织进行双氧水充分冲洗，并选择性保留皮桥保护肛门功能，放置引流管。术后小儿白癜风患者能不能服用丹芪偏瘫胶囊白癜风的治疗秘方