12
PPH术后吻合口狭窄的分析和预防处理（附15例报告）
目的对PPH术后吻合口狭窄的原因进行分析并提出预防和治疗措施。方法对例痔及直肠黏膜内脱垂的患者采用PPH治疗。对出现吻合口狭窄的15例患者采用非手术和手术治疗。结果例患者中术后发生吻合口狭窄15例，分析其产生的原因，进行相应的预防，经过非手术和手术治疗后，均痊愈无复发。结论PPH术后吻合口狭窄原因复杂，应该针对病因进行相应的预防，做到防重于治。手术挂线疗法简单宜行，安全可靠，值得推广。
PPH；直肠粘膜内脱垂；吻合口狭窄；肛垫
术后吻合口狭窄是PPH的术后并发症之一。
笔者在年3月至年3月的三年时间里，采用痔上粘膜环形切除钉合术（PPH）对例痔以及直肠粘膜内脱垂的患者施行治疗，其中发生吻合口狭窄的患者有15例，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料采用痔上粘膜环形切除钉合术（PPH）对例痔以及直肠黏膜内脱垂的患者施行治疗，其中男例，女例。年龄在22～84岁，平均42.4岁。病程2～20年。术后吻合口狭窄15例，其中男6例，女9例，均发生在术后三个月内。
1.2方法简化骶管麻醉生效后，取左测卧位，行PPH术（器械采用常州新能源吻合器总厂有限公司生产的一次性使用肛痔吻合器），齿线上3～4cm行单或双荷包缝合，切除
直肠粘膜和粘膜下层约2cm左右，充分止血。
2结果
例患者中术后随访三个月时，发生吻合口狭窄15例。其中男6例，女9例。瘢痕体质者2例。有硬化剂注射史者3例。术中有活动性出血而多次缝扎止血者6例。术后吻合口感染者1例。术后直肠指诊，吻合口位置过低伴有明显疼痛者3例，位置过高2例。严重狭窄者（食指尖通过困难）5例，轻度狭窄者（仅有排便费力，排便不顺畅感，直肠指诊吻合口可触及不同程度的瘢痕）10例。1例男性患者用力排便时出现尿道滴白现象，考虑为粪便压迫前列腺所致。3例轻症患者采取气压水囊扩肛治疗[1]。7例轻症但可触及狭窄环的患者以及5例严重狭窄的患者采用吻合口挂线治疗。症状均明显缓解或消失。随访一年，无狭窄症状再出现。
3讨论
PPH全称痔上粘膜环形切除钉合术。其手术原理是基于痔的现代概念。即“肛垫”下移学说，是意大利学者longo[2]等人提出的一种痔的治疗方法。其将齿线上的直肠粘膜和粘膜下层环形切除一圈，使下移的肛垫上移，痔回缩，同时减少了痔的血液供应，使痔体萎缩。该术式的优点是保持了肛管的正常解剖结构和功能，由于吻合口位于齿线上，肛管无伤口而减轻了患者的术后疼痛。
术后吻合口狭窄是PPH的术后并发症之一。英国的Pertersen等报道术后发生率为3.1℅[3]，且大都发生在术后天之内。
本组15例吻合口狭窄的特点是：
(1)主要发生在术后3个月内，术后1年后很少出现。
（2）吻合口狭窄的程度不一，轻者仅排便不畅，指诊仅触及吻合口有瘢痕。重者出现排便困难便条变细，有男患者出现尿道排出前列腺液的情况。严重者指诊通过一食指尖困难。
分析PPH术后吻合口狭窄发生的原因主要有以下几个方面：
（1）患者瘢痕体质。本组15例患者中有2例是瘢痕性体质引起的狭窄。患者既往有硬化剂注射史及内痔手术史。二者均可造成黏膜下的瘢痕增生及狭窄。
（2）患者术后未进食纤维素饮食，排便久不成形而丧失手术初期自身排便对吻合口的机械性扩张作用。
（3）术中吻合口位置过高不在同一平面上或位置过低[4]。位置过高接近直肠壶腹部从而增加了狭窄的发生几率。位置过低损伤部分肛管皮肤引起术后疼痛进而造成术后肛门狭窄[5]。
（4）荷包缝合过深，达到肌层，术后易形成瘢痕环造成狭窄。
（5）术中出血缝扎组织过多过深，缝扎点过多，会使吻合口瘢痕狭窄出现的几率增加。
（6）术后感染，炎性水肿等导致狭窄的症状出现。,直肠狭窄患者术后疼痛的发生率明显高于其他患者,而且这种疼痛可通过使用抗生素缓解[6]。这说明感染是引起术后狭窄的原因之一。
PPH术后吻合口狭窄的预防：
吻合口狭窄的预防非常重要，要做到预防重于治疗。
（1）严格掌握手术适应症。对有硬化剂注射史及肛肠疾病手术史的患者要慎用PPH。（2）术后要求患者纤维素饮食以建立良好的饮食排便机制。
（3）手术中吻合口位置不宜过高或过低，齿线上3~4cm为宜。
（4）术中荷包缝合尽量保持在一个水平且不可过深，尽量少带肌层。
（5）缝扎出血点时缝扎组织不宜过多，尽量使用质量好的可吸收线。
（6）术前适当的肠道清洁，术中严格的无菌操作，可以减少吻合口感染的发生。术前可以适当的肠道准备，先清洁灌肠，再用消炎药保留灌肠。术后预防性应用抗生素。
PPH术后吻合口狭窄的处理：
（1）轻度狭窄可以保守治疗。可给予适度扩肛。优选肠镜下气压水囊治疗。一般3～4次症状明显缓解，随着吻合钉脱落，缝扎线的吸收，吻合口瘢痕组织的软化，在粪便的机械性扩张作用下，症状逐渐消失[7,8]。
（2）严重的狭窄建议手术治疗。以往常采用电刀切开狭窄环的方法。本人在实践中发现吻合口挂线治疗效果好且安全可靠。骶麻下于狭窄环明显处缝扎，且勿缝扎过深穿透肠壁，以贯穿狭窄环为宜。一般于前后位（截石位6，12时）各做垂直吻合口平面的贯穿缝扎一针，必要时在瘢痕明显处加缝2～3针。术后给予消炎药保留灌肠5～7天，常规应用太宁栓剂。一般缝扎线5～7天自然脱落，狭窄症状缓解消失。
该方法优于电刀切开，不会引起出血和吻合口水肿，简单宜行，安全可靠，值得推广。
参考文献：
[1]姚礼庆,钟芸诗主编.痔上黏膜环形钉合术[M].上海:上海科技教育出版社,:68.
[2]LongoA.Treatentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhoidalproplasewithacircularsutuningdevice:anewprocedure[M].Rome.Italy:proceedingsofthe6thWorldCongreddofEndoscopicSurgery,:3-4.
[3]Pertersens.Earlyrectalstenosisfollowingstapledrectalmucosectomyforhemorrhoids[J].BMCsurg,,4(1):6-10.
[4]姚礼庆,钟芸诗主编.痔上黏膜环形钉合术[M].上海:上海科技教育出版社,:69.
[5]姚礼庆,钟芸诗主编.痔上黏膜环形钉合术[M].上海:上海科技教育出版社,:68.
[6]HetzerFH,DemartinesN,HandschinAE,etal.Stapledvs.excisionhemorrhoidectomy:long-termresultsofaprospectiverandomizedtrial.ArehSurg,,:-.
[7]姚礼庆,唐竞,徐美东,等.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值.中国肛肠病杂志,,22:7-9.
[8]钟芸诗,姚礼庆.痔环切吻合器的临床应用.外科理论与实践,,8:-.
声明：本文为王连生/徐教仁教授原创，已经作者授权，转载须注明！
王连生
医院
手术室主任
医院手术室主任，学科带头人。中华中医药学会肛肠分会第六届理事会常务理事。中国医师协会中西医结合医师分会第一届肛肠病学专家委员会青年部委员。中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会理事。世界中医药学会联合会固脱疗法研究专业委员会理事。从事临床工作二十年，业务扎实，经验丰富，成功治愈了各种复杂性肛瘘、高位肛周脓肿、环状混合痔、重度直肠脱垂、严重直肠前突等肛肠科疑难杂症。主持完成了肛肠科各种手术万余例，其中PPH、ECH、TST等千余例，在手术微创治疗方面有独到的见解和很深的造诣。曾多次参加国内相关的学术交流，并多次于国家级期刊《结直肠肛门外科学》《中西医结合外科学》《中国肛肠病杂志》等杂志发表论文及论著。
长按指纹识别