临床常见最多的肛肠疾病可以归纳四大疾病：痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿。也就是大家常说的肛肠疾病四大金刚。其中以痔疮最为常见，十人九痔。目前，肛肠科医患流行将各种治疗冠以“微创”概念，但对于什么是痔的“微创”治疗？如何在痔手术中做好“微创”治疗等缺乏统一认识和讨论。结合临床实践发表自己的观点，并就痔切扎手术中的微创技巧介绍自己的认识和经验，并与同道探讨。
一、痔病的微创概念一、痔病的微创概念
年英国泌尿外科医生Payne和Wickham在内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用minimallyinvasiveprocedure一词，中文的词义为“微侵入”或“微侵袭操作”，也可理解为“尽可能小的、少的损伤”。
目前对于“微创”的概念尚没有一个共同的尺度和统一的定义，发现对于痔病的微创治疗的概念尚无明确的界定或讨论。有人把超声引导下痔动脉结扎术、PPH、TST都归之于微创手术不知道其根据是什么？有人认为“肛垫下移学说”是痔微创治疗的理论依据，似乎所有以“肛垫下移学说”为依据的痔病治疗方法都是“微创”治疗，但这显然不是“微创”的本意。
痔病手术中的“微创”，是在痔手术中尽可能地减少手术损伤，尽可能减少术后痛苦，取得更好疗效的一些技巧和理念的体现。术式不是区分是否是微创手术的依据；如果手术能尽可能减少损伤，痛苦轻，恢复快，就是微创手术，即使是传统的痔切扎术也是微创手术。
二、痔切扎术中的微创技巧外科手术疗法，切除痔核，仍是目前最常用的治疗方法，其特点是随着手术方法的改进，手术中及手术后痛苦较轻，创面愈合快，疗效肯定，但要求手术条件较高，是目前治疗痔疮最可靠的方法。传统的痔外切内扎（以下简称痔切扎术）有长期的临床使用历史，其临床疗效特别是远期疗效经受住了长期临床检验。对于经过历史检验的术式，我们应该加以继承与发扬，扬长避短。在当前，在做痔切扎术时，如何尽可能地减少组织的损伤，将微创理念贯穿于手术全过程，充分运用好微创技巧是值得重视和研究的。
1、剥切外痔时的微创技巧
如有外痔分颗明显，应顺外痔隆起的自然界线内侧放射状切开与剥离。剥离应尽可能采用钝性剥离，通常在切开外痔两侧及外端皮肤后，将外痔钳夹后向对侧牵拉，稍作按推就将外痔完整分离到近齿线处。在外痔近齿线部因有Treitz肌的固定，需要用手术剪刀将外痔与内括约肌间的纤维分离。
对于皮桥下的静脉曲张团块可潜行剥离切除。
在痔切扎术中存在着这样一个矛盾：如欲提高痔的根治性则创面将增大，疗程也较长，且易产生肛门狭窄等合并症，尤其是保留的肛门上皮也将减少。相反若要多保留肛门上皮的话，则又往往会导致外痔残留，使根治性降低。环状外痔治疗的难度在于如何保留足够的肛门上皮又不残留痔组织，从而防止肛门狭窄的发生。
在设计痔手术外痔手术切口时，掌握以下几项原则：(1)切口外大内小，呈梭形或水滴形，切除的皮肤要尽可能少，对于皮肤冗余可在手术结束前予以修整；(2)作放射状切口，切口延长至肛缘外1～1.5cm，以利创面引流；(3)至少保留3条以上的皮桥，皮桥保留的宽度及数量越多越好；(4)切口切开要浅，切开皮肤即可，不可深达肌层，原则上不露出内括约肌；（5）肛缘上至齿线间的上皮要尽可能地少切除。
2、处理内痔时的微创技巧
从外向内将外痔与周围组织剥离，剥离到齿线稍上方处，用血管钳钳夹内痔，然后用7丝线或3-0号可吸收缝线进行结扎或缝扎。
如何钳夹内痔是关键，传统的痔切扎术是要钳夹到内痔根部，而根据“肛垫下移学说”，只要作适当的钳夹，就是钳夹要避免带到肌层，不要过多切除肛垫，
减少术后的疼痛和不适反应，钳夹内痔后的分离相当重要，应当在钳夹内痔后观察有无上皮、纤维、内括约肌等钳夹在内，如有则需要进一步分离，直至将这些组织分离开来。这样分离后内痔容易结扎、扎得紧，也可以减轻术后的疼痛等不适反应。在处理特大内痔时，有时将痔核尽可能分成2～3块分别结扎，或者稍往齿线上方多分离一点，以防止大块结扎组织，并减少缝扎时的张力，以防在痔核坏死过程中结扎变松，痔核组织血供未完全阻断坏死不完全而导致术后大出血的发生。
缝扎内痔后尽量不留过长线头以减少线头对创面的刺激。
３、使用必要的器械和药物
高频电刀切割及凝固出血少、止血效果好，但会增加组织的损伤，导致切口延期愈合。从微创的理念出发，要求手术中应尽可能减少电刀的使用。
专家介绍左先邦，男，32岁，肛肠皮肤科主任，主治医师，年6月毕业于甘肃中医学院，于年8月医院工作，年在贵阳中医学院参加国家中医特长师资培训班学习；年在贵阳医院肛肠科进修学习；医院肛肠科进修学习；年在杭州中国人民解放军第医院肛肠科进修学习；后多次于贵阳中医学院附院、医院、成都中医药大学附院短期培训学习，发表国家级论文三篇，现任遵义肛肠学会第一届常务理事；擅长用中药治疗长期便秘、肛周湿疹、肛裂及手术微创治疗环状混合痔及高位复杂性肛瘘，(开展痔上粘膜吻合器环切术PPH、选择性痔上粘膜吻合术TST术、自动痔疮套扎术RPH术，高低位肛痿切除挂线术,直肠粘膜脱垂RPH术，肛门尖锐湿疣电钳术、肛乳头瘤电钳术及直肠乙状结肠镜检查等)。如有肛肠疾病请咨询专家，联系。
编辑：社会服务部
审核：殷文银
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