先看三个病例：
病例1.患儿5岁，大便失禁1月就诊，每天有数次稀的大便拉在裤子上，患儿没有感觉，追问病史，3-5天有一次干结的大便排出，比较费力，困难，这样持续1年，体检没有发现问题。
病例2.患儿5个月，纯母乳喂养，大便7天至最长22天解1次，为稀便或者糊样便，无明显排便困难，费力，哭闹等，胃口佳，营养发育均正常。
病例3.最近几天的患儿，3周岁，大便细长、干结2年余就诊。出生后发现有肛门闭锁，手术后给予扩肛6月，逐步发现大便变细，排便困难，排便疼痛，有恐惧感等，三天以上未解大便，自行给予开塞露或者蜂蜜塞肛，口服乳果糖大便稀时，会出现大便失禁，腹部X线发现直肠与乙状结肠扩张。
那么这三种，都算便秘吗？我最后讨论。
我们先看一下下面这张图片，1-3为便秘，6-7为腹泻，4-5为正常大便。1便秘最严重。
小儿功能性便秘（FC）主要表现为排便次数减少、排便困难、大便失禁、腹痛等一系列症状。目前以罗马IV作为诊断标准。
婴幼儿FC（4岁）
1.排便次数为每周2次或更少；
2.有粪便过度潴留史；
3.有排便疼痛或排干硬粪便史；
4.有排粗大粪便史；
5.直肠内存在大团粪块。
如果进行了排便训练，需要增加以下条件
1.出现排便失禁至少每周1次；
2.有排粗大粪便史，甚至可造成抽水马桶堵塞。
至少符合以上2项条件，并持续1个月就可以诊断为便秘。
不足1月者，一般诊断为大便干燥。
儿童青少年FC（4~18岁）
1.每周排便≤2次；
2.每周至少有1次大便失禁；
3.有大量粪潴留史或有与粪潴留有关的姿势；
4.有排便疼痛或排便困难史；
5.直肠中有巨大的粪块；
6.排出的粪便粗大堵塞厕所。
符合以上条件2项或以上，症状每周至少1次，持续1个月以上，排除肠易激综合征，可以诊断便秘。
引起便秘的原因，最主要是儿童刻意忍便与结肠传输障碍导致，其他还与饮食结构不合理、活动量少、缺乏大便训练、遗传因素等有关。
小儿便秘发生率约为0.5%～31%不等，因不同地区经济、环境、诊断标准不同，数据相差很大，全球儿童功能性便秘患病率9.5%。
28%～50%便秘儿童有家族史，发病年龄高峰为2～4岁（相当于排便训练的年龄）便秘患儿中位发病年龄为2.3岁。
功能性便秘占儿童便秘的90%以上。大约40%功能性便秘的患儿在生后第1年即有便秘症状。
如果儿童时期的便秘没有得到有效治疗，其中有20%的患者症状可持续至成年，严重影响其生活质量。
便秘可以产生以下后果，而且均可以引起恶性循环。
①便秘可以引起消化道动力减弱，导致厌食、腹胀、腹痛。
②大便滞留使得直肠扩大、膨胀，导致溢出性大便失禁，直肠感觉丧失、最终失去正常的排便冲动。
③引起肛周疾病，肛裂、痔疮、脱肛、肛周脓肿等。
④心理及家庭关系影响：排便的疼痛与可能的大便失禁均可以对患儿心理造成影响，增加父母焦虑，进而影响家庭关系。
儿童便秘90%以上为功能性的，大多数是不需要做检查的，但也需要注意以下报警症状，需要注意器质性疾病。
足月新生儿胎粪排出时间48h；在生后第1个月就开始出现便秘；有先天性巨结肠家族史；带状粪；无肛裂时出现便血；生长迟缓、胆汁性呕吐、严重的腹胀；甲状腺功能异常；肛门骶尾部异常；肌力异常等。
便秘的治疗原则：
症状持续时间越短，治疗效果越好；治疗第一步：家庭教育；均衡饮食：摄入正常量的食物纤维及液体；
治疗目的：软化大便和确保无痛性排便；两阶段治疗：①通便治疗，解除嵌塞；②维持治疗：需要持续2月以上。
一线药物治疗:非刺激性轻泄剂：乳果糖、聚乙二醇；益生菌等。
1.合理饮食：增加膳食纤维（水果、蔬菜及粗粮）的摄入，并达到一定量。水果中：火龙果、猕猴桃、梨、西梅（或者李子）均是推荐的，香蕉熟的较好，生一点的更容易便秘，腹泻可以吃。
2.足量饮水：1岁内，一天总量为-ml/kg，然后简单计算，每3岁，减少10ml/kg液体，液体过多，并不能改善便秘，只增加尿量。
3.增加活动量：每天1小时以上。
4.排便习惯训练：养成每日定时排便的习惯，以建立正常的排便规律。
过早的进行排便训练并不一定能较早的控制排便。要停止排便训练直至对排便疼痛的恐惧消失，并愿意进行排便训练。罗马IV推荐27个月后进行，并且是解除疼痛后开始。
时间选择一般在早晨睡醒后和晚餐后1小时内，每次训练时间5-10分钟左右，每天坚持1-2次训练。避免排便时久蹲、久坐而导致肛门肌疲劳。
家长可以示范，解释保持放松姿势的重要性，此外可以引入奖励机制，如排便成功奖励小礼物。
具体训练方法是每天在规定的时间让患儿坐在高度合适的便盆上，保持双膝水平略高于臀部，双足着地以便用力，并让患儿学会排便用力，即呼气后屏气增加腹压来用力排便，协调肛门括约肌运动，集中精力反复训练，直至排出大便。
如果以上办法效果不佳，那就需要药物治疗，首先就是开塞露需要解除大便嵌塞；然后乳果糖、聚乙二醇等药物，疗程一般需要2月甚至更长；益生菌总的效果不佳，小年龄疗效稍好。
其余治疗方法还有中医中药；5岁后有大便失禁，可能需要生物反馈治疗；粪菌移植治疗；极少顽固性的便秘，那需要外科干预。
最后看看上面的三个病例，例1是典型的便秘，粗大的粪便，会减弱直肠的感觉，稀的大便从旁边溢出，从而导致大便失禁，需要长期的维持治疗。
例2.是一个正常的情况，有时候叫“攒肚”，学医上称一般称为功能性粪便潴留，一般母乳喂养常见，添加辅食后好转。该宝宝已随访到18月，现大便每天1-2次，无明显排便困难，营养发育均正常。
例3.是一个器质性疾病，不是今天讨论范围，而且已经有了后果，给该患者的建议：①继续扩肛；②坚持乳果糖等药物口服，必要时开塞露；③必要时生物反馈或者外科干预。
有牛奶蛋白过敏的，或者儿科少见病的，可以考虑入群，可能可以得到解答。
史再权主任医师，工作20年，浙江省医师协会儿科医师分会消化学组委员，浙江大医院消化科进修半年，援助贵州安龙半年，对儿科常见病、各类危重症判断准确，擅长小儿胃病、腹痛、腹泻、便秘、营养不良、喂养困难、牛奶蛋白过敏等消化系统疾病及呼吸系统疾病的诊治，开展儿童胃镜检查，肠内肠外营养治疗，熟悉儿科相关的最近进展。
专家门诊时间：周四上午周日下午。
姜建霞副主任医师毕业于浙江大学临床专业，于年曾赴医院消化科进修，从事儿科专业20余年，发表论文多篇，积累了较丰富的临床经验，擅长消化及呼吸系统方面疾病及新生儿疾病的诊治。
专家门诊时间：周四下午
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