8.发烧-门静脉积气-消化道大出血
患者，男，31岁，因“发烧伴咳嗽、泻肚1周，腹痛腹胀3天”住院。
患者1周前无显然诱因下呈现发烧，最高体温40.3℃，伴咳嗽，无咳痰，逐日解稀便2次，为咖啡色，无腹痛腹胀，无胸闷胸痛，无头晕头痛，外院行胸部CT未见显然炎症，予抗传染对症医治（详细不详），后病症未改革，3天前患者自愿腹痛腹胀，本地晋级抗生素为泰能，予成长抑素，禁食护胃等医治，医治后自愿病症无好转，完整腹部巩固CT示“回盲部炎症，小肠穿孔？”至我院入急救室，急救室期间解黑色稀便2次，共约ml，急诊查：“超敏C反映卵白.8mg/L，降钙素原4.64ng/mL，白细胞计数10.2x10^9/L，白卵白26g/L，血红卵白：g/L，谷氨酰转肽酶U/L，丙氨酸氨基迁徙酶U/L，总胆红素62umol/L，直接胆红素42umol/L。腹部巩固CT提醒：门脉积气，右下腹肠系膜静脉积气伴个别系膜混浊渗出、回肠结尾至升结肠壁增厚、加强、高发小淋谄媚显示；胸部CT:两肺高发渗出伴部份膨胀不全，双侧胸腔小量积液，予禁食、抗传染、护肝等对症处置，思索患者病情危重，脓毒症、肠道缺血坏死无奈统统清除，住院当天.10.16转入ICU监护医治。
既往史：肛周脓肿挂线术后两年余。
查体：体温:38.2度;脉搏:97次/分钟;血压:/73mmHg;神色清，精力软，腹胀，右下腹轻飘压痛、反跳痛。
入ICU诊断：脓毒症（急性胆管炎？肠道传染？）消化道出血？门静脉积气、肠系膜静脉积气
患者住院后当即机关了多学科议论，以为患者当前传染严峻、赓续抗传染医治，后续进一步肠镜明白诊断。抗传染医治后，患者于.10.18转入平常病房。但患者赓续高热，体温达39度，且于.10.20早晨着手呈现消化道大出血，洪量血便，性命体征不稳，马上再次转入ICU，查血红卵白78g/L，赋予输血等医治，血管活性药物保持血压。急诊CT提醒:右下腹肠系膜积气伴淋谄媚肿大，肠系膜静脉积气、个别血栓构成，新发升结肠内行动性出血。肝内低密度区，炎症？
急诊肠镜查验提醒：结肠高发大溃疡、伴回盲部布满性渗血，内镜处置坚苦。
于当天急诊行“腹腔镜襄理右半结肠切除+回肠爱护性造口术”。术中见回盲部机关欠清方圆黏连，对应肠系膜间脓肿构成，切除右半结肠及结尾20cm回肠行小肠结肠功用性端端切合。探查见间隔回盲部cm内多段小肠病变，肠腔未及狭隘及出血征兆给以保存。切合口近端20cm小肠行爱护性造口。
术后病理：右半结肠切除标本，切合克罗恩病。
术后当晚患者撤停血管活性药物，越日转回平常病房，术后10天出院。2周后消化内科着手赋予英夫利昔单抗+硫唑嘌呤医治。
.1.19患者再次住院，查：血红卵白：g/L，超敏C反映卵白急诊0.8mg/L，白卵白40.1g/L，各项目标通常局限，于.1.24行回肠造口回纳。
点评
该病例为初诊克罗恩病患者，体现为发烧、门静脉系统积气以及消化道大出血，对照稀罕。由于既往无明白诊断，加之患者起病临床体现不太切合克罗恩病模范体现，轻易误诊。且患者病情进展较快，容不得过量的查验和辩别诊断，此时需求外科应机立断的执行手术，切除病灶、同时管理传染和消化道出血题目，并明白诊断。回头病史，患者2年前有肛周脓肿手术史，或者会提醒克罗恩病诊断。
门静脉系统积气最先离别于年、年在童子和成人报导。初期通常以为门静脉系统积气和肠坏死以及高亡故率关联，为“亡故之征”。但目前以为除外肠缺血坏死，很多道理也许致使门静脉系统积气，部份道理致使的门静脉系统积气预后杰出，以至不需求手术。依据兼并其余征兆将门静脉积气分为下列四类：1.兼并肠壁变动（缺血、炎症性肠病）：最稀罕的依旧肠缺血致使肠坏死，其亡故率高达75%–90%。其余一些肠道疾病，如炎症性肠病也许致使肠壁溃疡构成，进而肠腔内气体也许进初学静脉系统。2.兼并肠腔扩充（自愿、创伤、医源性)：肠腔扩充也许致使粘膜毁坏，使肠腔内气体投入血管。3.兼并腹腔内传染（憩室、腹壁坏死、门静脉炎）：也许包含憩室炎、腹壁脓肿及坏疽、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、结肠炎（IBD、伪膜性肠炎、真菌传染等）等。当前气体进初学脉道理不是很通晓，存在三种理论：a.气体根源于菌血症及门静脉系统血管炎；b.肠腔内细菌使碳水化合物发酵产气补充;c.系膜脓肿致使肠系膜条理间离别，气体易投入血管等。4.其余道理（移植、肠气囊肿病、激素运用、慢性肺病等）。
连接该病例，门静脉系统积气的道理或者包含了肠黏膜损伤肠腔气体直接进初学脉系统和系膜脓肿细菌入血致使静脉血栓、细菌产气等关联。因此该患者休克病症既有出血道理致使，但更多的是传染而至。.6咱们曾碰到好似一病例，克罗恩病小肠系膜脓肿致使门静脉系统血栓及积气，一样体现为传染性休克，经手术后治愈。
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