分享近期几个临床病例，和大家共同思考，提醒大家预防重于治疗。临床诊疗，本来就不是简单的事，医患的共同认知，才能够达到最优的临床疗效。
中老年男性，大约一年前开始出现便血，鲜红色，家人建议检查，拒绝！在外面诊所按痔疮诊治，便血反复出现，后期大便次数渐增多，进一步检查，肛门指检：进指2cm扪及环状肿物，质硬，易出血。肠镜：低位直肠癌。盆腔MR：直肠癌，盆腔多发肿大淋巴结，考虑转移。思考：1.患者如果一年前来诊，可以明确诊断低位直肠癌，但淋巴结不一定存在转移；2.低位直肠癌的便血可能与痔疮相似，均为鲜红色，出现症状最好及时专科就诊；3.便血患者，肛门指检是必须，如果不行指检，那么就做个肠镜吧。
中老年女性，反复便时肛门肿物脱出并出血半年余，自觉是痔疮未行诊治，两个月来出血量增多来诊。肛门指检：肛门后方齿状线处扪及蒂状质软肿物，活动度好，触之易出血。予以活检送病理，提示：腺瘤并局部癌变。思考：1.便时肛门肿物脱出、便鲜红色血是痔疮的两大症状，但是低位直肠腺瘤（息肉）也可以是类似症状；2.肠道腺瘤是有癌变的风险，早诊断、早治疗，无后顾之忧，癌变了就必须明确有无淋巴结转移，治疗方案选择也比较谨慎；3.肛门指检是必须，40岁以上人群建议肠镜检查，发现可疑病变应活检或治疗。
年轻男性，反复便血半年，院外诊所行痔注射治疗，术后肛周肿痛3天来诊。肛周检查：肛门后方见2*2cm红肿包块，可扪及波动感，考虑肛周脓肿。思考：1.注射治疗是痔治疗的一种方式，医院治疗，诊所用药不详、效果未知，既往有遇到注射后肠管坏死、重金属中毒的病例；2.肛周脓肿是否与注射治疗存在相关性，未知。3.肛周脓肿需手术治疗。
年轻男性，反复便时肛门肿物脱出2年，便后需用手回纳肿物，肿物脱出不能还纳、肿痛三天，在诊所消炎治疗无效来诊。查体：肛周见环状肿物、张力高，触压痛明显。入院诊断：嵌顿痔。治疗：入院消肿治疗后行手术治疗。思考：1.反复便时肛门肿物脱出的患者，需明确诊断：痔、直肠脱垂、肠息肉等；2.痔的治疗有药物治疗、注射治疗、手术治疗等，建议专科诊治并选择治疗方案；3.痔脱出不能回纳入肛，请及时专科就诊予回纳，消炎治疗往往效果不明显。
相关文章可参阅：
1.有问必答！关于痔疮最常见的十个问题。
2.聊聊“痔病”（一）
3.“大便出血”——痔疮独家冠名
4.简谈“痔疮”的手术（三）
林晓松