IBD精准诊断:内镜与影像学认识的演变与价值
钟捷
上海交通大医院
炎症性肠病（IBD）具有异质性的特点，不同患者的病情状况、临床表现千差万别。因此，精准化的诊断和治疗对于IBD患者来说尤为重要。精准治疗这个概念大家已经较为熟悉了，但精准诊断这个概念可能还较为陌生。精准诊断是指什么？如何做到精准治疗呢？
来自上海交通大医院的钟捷教授，在中华医学会第十八次全国消化系病学术会议上，介绍了“IBD精准诊断：内镜与影像学认识的演变与价值”。
下面请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。
IBD的经典诊断是指：临床诊断、实验室诊断、内镜检查、影像学检测、病理诊断、鉴别排除和随访等一系列标准操作。
IBD的“精准诊断”目前并无相关定义，这个概念源于精准治疗概念“精准性诊断”（PrecisionDiagnosis）。
精准诊断是精准治疗、个体化治疗的基石。
IBD的精准诊断是经典诊断基础上的外延。包括疾病的完整，临床类型、活动性（临床、内镜）的综合评估，肠外表现，并发症等。
下面一起回顾内镜、影像学技术在临床类型、严重度/活动性（临床、内镜）、肠外表现、并发症诊断与评估中的新作用、新进展和新认识。
一、克罗恩病(CD)的“精准诊断”
1.内镜和影像学对克罗恩病分型的作用
克罗恩病（CD）的临床类型与特征，是通过蒙特利尔分型的方式描述。
关于小肠与大肠累及的范围、程度和方式：
小肠（L1），大肠（L2），小肠＋大肠（L3）
炎症（B1），狭窄（B2），穿透（B3）
内镜＋影像是诊断与评估的标准组合，如：小肠内镜＋CTE/MRE，大肠镜＋CTE/MRE，大（小）肠镜＋胶囊内镜或胶囊内镜＋影像。
通过影像学检查，可以观察到肠壁/腹腔的情况，内镜检查可以观察到黏膜面。
内镜活动性评分（CDEIS；SES-CD）：临床实用性被长期质疑。如何确定参数：节段数、面积、深浅、病灶数，主观性很强。
内镜活动性评分（Rutgeerts）：是判断术后复发的标准评分；国内外推荐术后6月复查，是比较合理的节点。
但临床实际上按节点检查者比例不明，并非所有患者都依此调整药物方案及强度。
而术后6-9个月不进行内镜检测，将会使手术价值大打折扣。
2.内镜和影像学检查在CD并发症诊断与评估中价值
并发症种类：瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和梗阻
大出血：内镜和影像多数时无所作为，然而CD并发消化道出血，是一个极有风险的状态
临床实践的认识与演进
即使内镜诊断明确，CTE/MRE仍有价值（建议常规开展）
影像＋内镜：会有更完整的认识。克罗恩病的溃疡在内镜下是一个样子，在影像学又是另一个表现。
MRE＋内镜可以提升形态直观认识。
小肠受累的患者如何评估，价值几何？
对于CD小肠病变的评估很有价值，小肠-结肠型CD和结肠-小肠型有区别。小肠病变较重还是结肠病变较重，需要精确区别。
仅用肠镜检查，末段回肠cm并不能代表了整个CD的严重性。
不同肠段的严重度，同肠段内不同区域严重度，决定了后续随访方式与手段选择。
克罗恩病的上消化道病变
对有症状的患者，再行上消化道内窥镜(EGD)检查。
一项研究统计发现，CD患者中有9.4%出现上消化道累及，其中以L3为多见，66%为无特异症状。
推荐儿童、有上消化道症状者常规进行上消化道检查。
空肠CD的定义：L4a（食管-12指肠）；L4b（空肠＋上回肠）
CD的肛周病变
研究发现，CD患者出现肛周病变概率为30－62％。其中40％左右有感染。
对有症状者，推荐常规肛周MRI，后续由肛肠科医师常规行肛周评估。
CD肠壁增厚狭窄的性质：炎症性vs纤维性
MRE通过定量来定性。
但往往混合性狭窄是常态，需要判断何者偏多，治疗方案不是单一因素决定的。
应将CTE评分、胶囊评分、MR活动指数、MRE评分、内镜评分，综合成统一完整的评分系统。
二、溃疡性结肠炎的“精准诊断”
1.溃疡性结肠炎(UC)的临床类型与特征
溃疡性结肠炎（UC）初诊结肠镜的意义重大，UC的内镜报告是可以规范化的。
UC内镜的细节和特征，临床意义更直接。
2.UC的内镜评分
Mayo评分，UCEIS评分
UC的内镜下变化是可靠的、客观的指标。UC的粘膜愈合是可以量化的。
现实中，缺失评分应用与整合。目前评分标准的缺陷：不能反映各节段的变化特征。
UC内镜评分系统较CD相对合理与实用。
3.UC合并病毒感染
UC合并病毒感染的内镜表现有特征，且可靠。
4.长病程患者的异型增生的监测与诊断
待解决问题很多，活动性控制最关键；
监测本身取决于耐心细心。
色素内镜＋靶向活检是长期监测最合理的组合。57.4%异型增生会在染色后显示。
一旦检测到异型增生，最终需要全结肠切除。挽救百密难免一疏；挽救结肠也只是暂时的。
总结：精准治疗与未来获益
未来IBD的质量控制的重要环节包括三个方面：治疗理念、多学科协作和监测随访。
其中内镜和影像学检查是精准治疗、个体化治疗的基础。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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