营养不良是炎症性肠病(IBD)常见而突出的并发症，尤见于克罗恩病(CD)。营养治疗对IBD营养不良的防治作用毋庸置疑，对诱导临床缓解和维持缓解的作用也被逐步肯定，但在临床上其应用尚缺乏规范性和连续性。本期栏目以1则CD病例，结合国内外IBD营养治疗指南，探讨IBD营养治疗适应证、具体方法及注意事项，以提高读者对IBD营养治疗的再认识，促进IBD的总体疗效。
病历摘要
主诉
患者男性，34岁，反复右下腹胀、腹痛加重1周，伴排便肛周疼痛。
现病史
年2月无明显诱因出现右下腹痛伴发热，排便2~3次/日，质稀，予抗生素、调节肠道菌群治疗后缓解。
年6月因“反复发热、腹痛腹泻4个月，再发4天”入院，发病4个月内体重下降10公斤。入院体重49kg，BMI15.12kg/m2。行肠镜、小肠CT检查后诊断为“CD(回肠型)伴腹腔脓肿”，予5-氨基水杨酸(5-ASA)等对症治疗，腹痛缓解后出院。出院后于消化内科门诊定期随访，因乙肝行抗乙肝病毒(HBV)治疗，HBVDNA转阴后服用硫唑嘌呤、美沙拉嗪，饮食以流质及半流质膳食为主。曾口服补充肠内营养粉剂，每次40~50g，每日4~5次(约kcal/d)，体重有所增加后自行减量。
年10月因“反复右下腹胀、腹痛加重1周，伴排便肛周痛”再次入院。
入院检查
体格检查：体重47.8kg，BMI14.81kg/m2，全身无水肿，右下腹压痛(+)，肛周压痛(+)。
实验室检查：血清前白蛋白75mg/L，白蛋白27g/L，总蛋白66g/L，血红蛋白98g/L，C反应蛋白2.68mg/dl，血沉33mm/h。
磁共振成像(MRI)：末端回肠、直乙结肠交界及直肠CD活动期改变，肠管内粘连并与膀胱间有瘘管形成;前列腺、尿道脓肿;肛周脓肿及蜂窝织炎改变。
诊疗过程
予患者积极抗感染治疗。因其尿液中疑有消化道残余物，进食后发热，嘱其禁食。
经临床营养科会诊，患者存在重度营养不良及营养风险，且将择期手术，有肠外营养(PN)支持指征。PN非蛋白能量平均为22kcal/(kg.d)，总氨基酸平均为1g/(kg.d)，同时补充维生素、微量元素和电解质，以全营养混合液形式静脉输注。PN前静脉输注人体白蛋白10g/d，共3天。PN支持期间停用人体白蛋白，患者肝肾功能及电解质均无异常。PN应用27天后血清前白蛋白为mg/L，白蛋白为36g/L，总蛋白为78g/L。
患者后转入外科，行开腹探查+右半结肠切除术+末端回肠造口术。术中发现大小肠广泛粘连，右下腹及盆腔肠段与腹壁粘连，乙状结肠处有一瘘口，与周围组织粘连严重。术后常规输液，第6日恢复普通饮食，数日后出院。
患者出院后定期进行营养评估与咨询，目前病情稳定，除普通膳食外，自拒肠内营养制剂。出院45日后体重由出院时的46kg增至51.2kg。
分析与点评
营养不良是IBD患者普遍存在的问题，主要表现为蛋白质-能量营养不良和微营养素缺乏。反复腹痛、腹泻等临床症状可造成摄入不足、吸收不良、丢失或消耗增加，药物治疗副作用也是导致营养不良的主要原因。营养不良影响患者的疗效、临床预后和生活质量。而今随着营养治疗的理念不断深入临床，其已成为IBD综合诊治的重要组成部分。
本例患者CD病史约2年，伴重度营养不良，本次疾病发作时在应用药物治疗的同时进行营养治疗，旨在改善患者营养状况，降低手术风险及术后并发症。实践证明，营养支持后患者的低蛋白血症得到纠正，手术治疗顺利完成，取得了较为满意的临床结局。
IBD的营养治疗策略
营养问题贯穿IBD整个病程
对于营养状况的改善和维持，IBD缓解期患者重在预防，而活动期患者则重在早治疗。
在临床实践中应遵循评估-治疗-监测-再评估的营养治疗原则，以达到纠正IBD患者营养不良、维持其营养状况、诱导或维持临床缓解、减少手术并发症和死亡率、提高患者生活质量的目的。
营养治疗种类及途径
肠内营养(EN)以配方制剂替代普通膳食以提供机体所需的营养物质，在减少抗原和肠腔细菌使肠道休息的同时，又维持了对肠黏膜的直接营养作用，有助于肠黏膜上皮的修复及维护肠道正常菌群。
使用原则IBD营养治疗首选EN。EN是活动期CD的基本治疗，对诱导轻、中度活动期CD缓解的作用更显著。荟萃分析表明，EN诱导和维持儿童、青少年活动期CD的缓解率与激素相当，其促生长发育的营养作用和安全性是激素等药物所不具备的。因此，欧洲、日本及我国指南均推荐EN作为儿童和青少年诱导活动期CD缓解的首选一线治疗。而对于成人，虽然EN的缓解效果不如激素，但对于激素等药物治疗无效或禁忌者，EN仍可作为替代治疗。
在维持缓解和防止复发方面，有研究提示，缓解期仍维持全EN可延长CD缓解期，减少复发。但欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南指出，对于临床缓解1年以上、无营养缺乏症状的CD，无证据显示EN有益处，而对于营养不良的CD患者，EN能改善其生活质量。
目前因缺乏足够证据，国内外指南不推荐使用EN诱导或维持溃疡性结肠炎(UC)的缓解。
制剂主要分为多聚(整蛋白)、低聚(短肽)和单体(氨基酸)3种配方。荟萃分析表明，3种配方对诱导CD缓解无明显差异。含鱼油的配方虽能改善活动期CD炎症指标，但系统分析不支持其能维持CD缓解。谷氨酰胺能改善肠道通透性，但不改善临床结局。因此，中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)指南不推荐活动期CD患者常规使用短肽或氨基酸配方及特殊EN配方。
途径分为口服和管饲，选择取决于EN的治疗目的和患者的依从性等因素。对于缓解期患者，若以改善营养状况为目的，允许普通饮食，可在此基础上给予部分口服途径的EN支持(摄入量一般为每日总能量需求的50%左右)，以提高患者依从性。但对于以诱导临床缓解为目的的活动期CD患者，建议通过管饲予以全肠内营养支持，成人疗程一般为4~6周，至少2周;儿童疗程为6~12周。
管饲方法包括鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口(PEG)和手术胃造口，以鼻胃管放置最常用，但须监测胃潴留情况，避免反流而误吸。鼻空肠管适用于胃排空障碍、十二指肠狭窄等有误吸可能的患者。
作者：上海交通大医院临床营养科施咏梅曹伟新来源：中国医学论坛报
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